Planowane leczenie za granicą – na jakich zasadach i komu przysługuje, część II (stan prawny lipiec 2015 r.)

Planowane leczenie za granicą na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

Na wstępie trzeba podkreślić, że świadczenia zdrowotne w ramach tych przepisów będą dostępne w krajach Unii Europejskiej oraz na terenie krajów Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), to jest w Norwegii, Lichtensteinie, Islandii oraz na terytorium Szwajcarii.
O leczenie na tej podstawie mogą wystąpić osoby podlegające ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce, finansowane mogą być jedynie świadczenia należące do tzw. świadczeń gwarantowanych w naszym kraju.

By skorzystać z leczenia za granicą na tej podstawie, zawsze należy wcześniej zwrócić się do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o udzielenie zgody.

A. Jakie świadczenia można wykonać w innym kraju niż kraj zamieszkania:

Przepisy mówią o tym, że można skorzystać ze świadczenia zdrowotnego za granicą, jeśli jest to świadczenie gwarantowane w państwie ubezpieczenia. Mówimy oczywiście cały czas o leczeniu planowanym, a zatem o świadczeniach, których wykonanie jest niezbędne dla poprawy stanu zdrowia, z góry też wiadomo, jaki ma być zakres udzielonego świadczenia.
Poza samym świadczeniem zdrowotnym można także starać się o pokrycie kosztów transportu (o czym niżej).

B. Warunki uzyskania zgody:

By uzyskać zgodę na leczenie lub na kontynuację leczenia w innym niż kraj ubezpieczenia państwie, należy złożyć wniosek do właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Jeśli chodzi o wzór wniosku oraz zasady jego wypełniania, to są one identyczne jak w przypadku wniosku o uzyskanie świadczenia za granicą na podstawie przepisów implementowanej Dyrektywy Transgranicznej (wskazanych w pkt I. Lit. E. niniejszego opracowania), ponieważ wzór jest wspólny, zaznacza się tylko, na podstawie jakich przepisów występujemy o udzielenie zgody.
Po otrzymaniu wniosku Narodowy Fundusz Zdrowia przeprowadza postępowanie wyjaśniające.
Zgodę na leczenie za granicą zainteresowany otrzyma, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń gwarantowanych w naszym ustawodawstwie oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ wydaje decyzję administracyjną, w której:

1. wyraża zgodę na leczenie za granicą,
2. odmawia udzielenia zgody, ponieważ wnioskowane świadczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym lub świadczenie można wykonać w kraju w terminie wskazanym przez lekarza kierującego.

W przypadku udzielenia zgody Dyrektor Narodowego Funduszu Zdrowia może wskazać inną niż określona we wniosku placówkę, która wykona określone świadczenie.

Dodatkowo zainteresowany może złożyć wniosek o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń w kraju UE lub EFTA oraz do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju ¬- najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia.
Wzór takiego wniosku znaleźć można na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia: www.nfz.gov.pl oraz w oddziałach Funduszu. We wniosku takim lekarz wskazuje proponowany środek transportu wraz z uzasadnieniem tego wyboru.

Od decyzji o odmowie wyrażenia zgody na leczenie za granicą oraz od decyzji odmawiającej pokrycia kosztów transportu przysługuje odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

C. Finansowanie leczenia za granicą:

W omawianej sytuacji nie mamy do czynienia z refundacją kosztów, ale z pokryciem kosztów udzielonego świadczenia za granicą. Oznacza to, że po uzyskaniu zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego za granicą zainteresowany wyjeżdża, nie musi płacić, gdyż kwestie finansowe reguluje Narodowy Fundusz Zdrowia.
Nie musimy także ustalać kosztów udzielenia danego świadczenia w naszym kraju i za granicą. NFZ pokryje koszt udzielonego za granicą świadczenia w pełnej wysokości, to znaczy w wysokości określonej przez przepisy państwa, w którym świadczenie zostało wykonane. Konsekwencją takiego rozwiązania jest jednak to, że jeżeli przepisy kraju, w którym ma być wykonane świadczenie, przewidują, iż pacjent za to właśnie świadczenie musi ponieść pewną odpłatność, to także obywatel polski korzystający z tego świadczenia na podstawie omawianych regulacji będzie musiał wnieść taki wkład własny. W tym przypadku Polak leczący się za granicą jest traktowany identycznie do obywateli kraju, w którym korzysta z leczenia.
Leczenie nie może być także (w przeciwieństwie do leczenia na podstawie implementowanych przepisów Dyrektywy Transgranicznej) wykonane w placówce prywatnej, a jedynie w publicznych jednostkach służby zdrowia danego kraju.

Podsumowując:

Osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce ma obecnie prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami naszego kraju – na terytorium Unii Europejskiej, jeśli są to świadczenia gwarantowane przez polskie przepisy prawa, to znaczy ich koszt jest finansowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Jeśli interesuje nas świadczenie opieki zdrowotnej, na które nie trzeba mieć zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, to działania są następujące:

1. otrzymanie skierowania lub zlecenia od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego,
2. ustalenie kosztu wykonania tego świadczenia w Polsce,
3. ustalenie ceny wykonania tego samego świadczenia w krajach Unii Europejskiej,
4. wybór kraju wykonania świadczenia oraz konkretnej placówki,
5. wyjazd i wykonanie świadczenia za granicą oraz uiszczenie zapłaty za to świadczenie,
6. po powrocie wniosek o zwrot kosztów świadczenia.

Gdy potrzebna jest zgoda dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, to kroki są następujące:

A) w przypadku refundacji kosztów:

1. uzyskanie skierowania lub zlecenia od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, w którym lekarz określi maksymalny czas, w ciągu którego świadczenie powinno być wykonane,
2. zapisanie się na wykonanie tego świadczenia w Polsce (wówczas należy wziąć pisemną informację o terminie, w jakim świadczenie może być nam udzielone),
3. ustalenie ceny świadczenia w Polsce,
4. ustalenie ceny wykonania tego samego świadczenia za granicą oraz znalezienie placówki, gdzie świadczenie będzie wykonane szybciej niż w Polsce (w czasie, jaki określił lekarz kierujący do wykonania danego świadczenia),
5. wystąpienie o zgodę na wykonanie świadczenia za granicą do dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ,
6. po uzyskaniu wyżej wskazanej zgody wyjazd i wykonanie świadczenia za granicą oraz zapłacenie za to świadczenie,
7. po powrocie wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ o zwrot kosztów świadczenia.

B) w przypadku wystąpienia o zgodę na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego:

1. uzyskanie skierowania,
2. zapisanie się na wykonanie tego świadczenia w Polsce (wówczas należy wziąć pisemną informację o terminie, w jakim świadczenie może być nam udzielone),
3. znalezienie placówki zagranicznej w kraju UE lub EFTA, które udzieli świadczenia (wyłącznie placówki należącej do publicznej służby zdrowia),
4. wystąpienie do dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ o wyrażenie zgody na udzielenie świadczenia za granicą lub na kontynuację leczenia za granicą, a także na pokrycie kosztów transportu,
5. wyjazd na leczenie lub badania (bez konieczności pokrywania kosztów leczenia), ewentualnie pokryć trzeba taką część kosztów, jaka jest przewidziana dla obywateli kraju, w którym jest udzielane świadczenie.

Możliwość skierowania na leczenie lub badania diagnostyczne za granicę w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia.

Warto jeszcze na koniec zwrócić uwagę na przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewidujące także możliwość skierowania osoby na leczenie lub wykonanie badań diagnostycznych za granicą. Dotyczy to sytuacji, gdy chodzi o świadczenie opieki zdrowotnej należące do świadczeń gwarantowanych ale aktualnie nie wykonywanych w Polsce, a istnieje konieczność ich udzielenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia osoby ubezpieczonej.
Skierować na te badania lub leczenie może Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na wniosek osoby zainteresowanej, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej.
Wzór takiego wniosku odnaleźć można na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w oddziałach wojewódzkich NFZ. Jest on wypełniany przez wnioskodawcę (lub osobę wskazaną powyżej), w części zaś przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych.
Skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne za granicą wydaje Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w formie decyzji administracyjnej. Prezes NFZ może także na wniosek zainteresowanego wydać decyzję o pokryciu kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia za granicą, lub miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia. Nie mamy tu zatem do czynienia z refundacją, ale ze skierowaniem na badania przez Prezesa NFZ wraz z pokryciem przez Fundusz kosztów świadczeń, które są w tym przypadku niezbędne.

Dominika Buchalska, adwokat

Błąd: Nie znaleziono pliku licznika!Szukano w Link do folderu liczników

Artykuł publikowany w ramach projektu TYFLOSERWIS - INTERNETOWY SERWIS INFORMACYJNO-PORADNICZY dofinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

Dodano: 23-11-2015 20:30:10