Planowane leczenie za granicą – na jakich zasadach i komu przysługuje, część I (stan prawny lipiec 2015 r.)

Jako obywatelom państwa należącego do Unii Europejskiej Polakom przysługuje prawo do korzystania z opieki zdrowotnej w innych krajach unijnych. Odbywa się to na różnych podstawach i w różnych sytuacjach mamy prawo do świadczeń na nieco innych zasadach.

Osoby przebywające w innym kraju, niż państwo, w którym zamieszkują, mogą korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej, kiedy dotknie ich jakaś choroba lub ulegną wypadkowi (na podstawie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego) np. w czasie wakacji. Poza tym istnieje możliwość skorzystania ze świadczenia planowanego. Chodzi o sytuacje, kiedy celem wyjazdu za granicę jest właśnie podjęcie, kontynuowanie leczenia lub wykonanie konkretnych badań. Ma to być leczenie lub badanie potrzebne dla ratowania lub poprawy stanu zdrowia. Na jego wykonanie powinniśmy mieć skierowanie lub zlecenie wydane przez lekarza, pod opieką którego się znajdujemy.

Generalnie, jeśli chodzi o leczenie planowane za granicą, to przysługuje ono:

1. w państwach Unii Europejskiej na podstawie art. 42b i następnych ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. nr 581) implementujących Dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady Europy 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, zwaną „dyrektywą transgraniczną”, mamy wówczas do czynienia z refundacją kosztów – najpierw pacjent pokrywa z własnej kieszeni koszty udzielenia świadczenia za granicą, a po powrocie do kraju występuje z wnioskiem o ich zwrot;
2. w krajach Unii Europejskiej oraz krajach Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. W tej sytuacji Narodowy Fundusz Zdrowia pokrywa koszt świadczenia udzielonego za granicą (po uprzedniej zgodzie na jego udzielenie).

Zagadnienia te mogą okazać się interesujące dla osób z problemami wzrokowymi, gdyż dają one możliwość korzystania z opieki medycznej (np. zabiegów zaćmy) poza granicami kraju z pominięciem istniejących w naszym kraju kolejek, zabieg można wykonać w zdecydowanie krótszym czasie, niż jest to dostępne w Polsce.

Świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów „Dyrektywy Transgranicznej”.

A. Komu przysługuje prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami Polski?

Otóż zgodnie z obowiązującymi obecnie przepisami prawo to przysługuje osobie ubezpieczonej, czyli osobie, która podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu, a zatem chodzi tu o osoby, które mają prawo do świadczeń zdrowotnych świadczonych przez publiczną służbę zdrowia w naszym kraju.

B. Jakie świadczenia opieki zdrowotnej mogą być wykonane za granicą i Narodowy Fundusz Zdrowia będzie finansował ich wykonanie (w całości lub części)?

Należy sprawdzić, czy świadczenie, z którego chcemy skorzystać, zaliczone jest do tzw. świadczeń gwarantowanych. Zasada jest bowiem taka, że Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje jedynie te świadczenia opieki zdrowotnej, które są świadczeniami gwarantowanymi w naszym kraju.

W Polsce osobom ubezpieczonym przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu między innymi:

1. leczenia szpitalnego;
2. opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;
3. rehabilitacji leczniczej;
4. lecznictwa uzdrowiskowego;
5. zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy;
6. świadczeń wysokospecjalistycznych;
7. programów zdrowotnych;
8. leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę.

Z powyższego wynika jasno, że wachlarz świadczeń jest bardzo szeroki, nie ogranicza się bynajmniej do leczenia czy badań diagnostycznych, ale dotyczy także przykładowo zaopatrzenia w wyroby medyczne. Przepisy ustawy przewidują tu jednak pewne wyłączenia, o których trzeba bezwzględnie pamiętać.

Otóż nie zostaną sfinansowane następujące świadczenia:

1. obowiązkowe szczepienia ochronne;
2. opieka długoterminowa, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego;
3. przydział i dostęp do narządów przeznaczonych do przeszczepów.

W tych trzech przypadkach, mimo że świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych, nie możemy liczyć na jego refundację przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W przypadku ubiegania się o zwrot kosztów świadczeń z zakresu leczenia uzdrowiskowego, musimy najpierw uzyskać potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez oddział NFZ w zakresie celowości leczenia uzdrowiskowego. Warto też zauważyć, że można wystąpić o zwrot kosztów wyrobów medycznych zakupionych w innym kraju unijnym na podstawie zlecenia wydanego przez polskiego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (dotyczy to np. zakupu białej laski), a także zakupionego poza Polską w jednym z krajów Unii Europejskiej na podstawie zlecenia wydanego przez osobę uprawnioną do wydania takiego zlecenia na podstawie przepisów tegoż państwa.

C. Świadczenia uzyskiwane bez uprzedniej zgody Narodowego Funduszu Zdrowia.

Większość świadczeń opieki zdrowotnej może być nam udzielona za granicą i nie wiąże się to z koniecznością uzyskiwania dodatkowych zgód z Narodowego Funduszu Zdrowia. Decydując się jednak na wykonanie badania lub podjęcie leczenia za granicą, należy dobrze zapoznać się z obowiązującymi procedurami, gdyż wiele obowiązków ciąży na zainteresowanym.

Po pierwsze to zainteresowany pacjent musi ustalić koszt takiego leczenia w kraju, w tym celu można zwrócić się do oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z pytaniem, jaki jest koszt udzielenia danego świadczenia w Polsce.

Drugim krokiem jest ustalenie kosztu udzielenia tego samego świadczenia w placówkach zagranicznych (najlepiej zorientować się, jaki jest koszt w różnych krajach oraz w różnych placówkach w jednym kraju). Po trzecie zainteresowany sam wyszukuje i wskazuje, w jakim kraju i w jakiej konkretnie placówce chce wykonać potrzebne mu świadczenie opieki zdrowotnej. Warto w tym miejscu podkreślić, że nie ma wymogu, by świadczenie było wykonane przez placówkę będącą częścią publicznej służby zdrowia danego kraju, może być to także podmiot prywatny, jeśli zgodnie z przepisami miejsca wykonywania działalności, ma zgodę na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w interesującym nas zakresie.

Po ustaleniu powyższego możemy wyjechać za granicę, poddać się badaniu lub leczeniu, zapłacić za nie, a po powrocie do kraju składamy wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów udzielonego świadczenia, czyli o refundację poniesionych kosztów (o warunkach, wysokości zwrotu i procedurze ubiegania się o refundację będzie mowa poniżej w punkcie F).

D. Uprzednia zgoda Narodowego Funduszu Zdrowia.

Jak już zostało wskazane powyżej, na korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej za granicą nie trzeba w wielu przypadkach uzyskiwać zgody Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie jest to jednak zasada bezwzględna. Otóż przepisy prawa przewidują sytuacje, kiedy o taką uprzednią zgodę zainteresowany pacjent musi wystąpić. Niewystąpienie i nieuzyskanie zgody na leczenie za granicą będzie w tych przypadkach skutkowało odmową zwrotu kosztów leczenia zagranicznego, a zatem dobrze jest pamiętać o tych wyjątkach.

Do świadczeń opieki zdrowotnej, na które trzeba uzyskać uprzednią zgodę wydaną przez dyrektora oddziału NFZ, należą:

1. świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń,
2. leczenie w programach lekowych,
3. terapia izotopowa,
4. teleradioterapia stereotaktyczna,
5. teleradioterapia hadronowa wiązką protonów,
6. terapia hiperbaryczna,
7. wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne,
8. badania genetyczne,
9. pozytonowa tomografia emisyjna,
10. badania medycyny nuklearnej,
11. tomografia komputerowa,
12. rezonans magnetyczny.

A zatem uprzedniej zgody wymagają świadczenia, których udzielenie wiąże się z koniecznością pozostawania pacjenta w szpitalu do kolejnego dnia), świadczenia wymagające zastosowania wysokospecjalistycznej i kosztownej infrastruktury lub aparatury i sprzętu medycznego, a także w sytuacji, gdy świadczenie opieki zdrowotnej stwarza szczególne ryzyko dla życia lub zdrowia pacjenta.

O zgodę na powyższe świadczenia musimy wystąpić, by po zapłaceniu za granicą za udzielone świadczenie i po powrocie do kraju, być uprawnionym do wystąpienia o zwrot poniesionych kosztów do Narodowego Funduszu Zdrowia.

W tym miejscu warto zauważyć, że nie zawsze musimy sami zapłacić za udzielone za granicą świadczenia (występując dopiero po powrocie o ich refundację), istnieje bowiem możliwość uzyskania leczenia lub badań w innym kraju, których koszt będzie pokryty przez NFZ. Odbywa się to na podstawie wskazanych powyżej przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego i dotyczą zarówno leczenia w krajach Unii Europejskiej, jak i (czego nie ma przy świadczeniach refundowanych) w krajach Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA), czyli w Norwegii, Lichtensteinie, Szwajcarii i Islandii.

W razie tego typu leczenia musimy w przypadku wszystkich świadczeń, które chcemy wykonać za granicą, wystąpić o wyrażenie na nie zgody dyrektora oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (więcej o leczeniu na tej podstawie poniżej w pkt II).

Przepisy przewidują także sytuację, kiedy zainteresowany o zgodę uprzednią do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ wystąpił, ale jej brak nie powoduje niemożności podjęcia leczenia za granicą. Otóż świadczeniobiorca po upływie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku o wydanie zgody na leczenie za granicą może poddać się temu leczeniu w wybranym przez siebie miejscu, gdy konieczność podjęcia leczenia jest niezbędna dla ratowania życia lub zdrowia, i wynika z potwierdzonego stanu klinicznego.

E. Warunki uzyskania zgody.

Uzyskanie zgody na leczenie nie jest formalnością. By uzyskać zgodę, a co za tym idzie, finansowanie świadczenia opieki zdrowotnej za granicą, należy spełnić pewne warunki. Są one następujące:

a) wnioskodawca nie może zostać poddany leczeniu w kraju w terminie niezbędnym dla stanu zdrowia (zbyt długi czas oczekiwania w kolejce na uzyskanie świadczenia),

b) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia.

Oznacza to, że w momencie, gdy lekarz kieruje nas na wykonanie określonego leczenia, badania itp., musi określić, w jakim terminie winno być ono wykonane, by służyło poprawie lub ratowaniu naszego zdrowia (lekarz określa maksymalny dozwolony nam czas oczekiwania na świadczenie opieki zdrowotnej), następnie należy zapisać się na wykonanie określonego potrzebnego nam świadczenia w Polsce, by zorientować się, czy czas oczekiwania na to świadczenie mieści się w okresie zakreślonym przez kierującego lekarza. Jeśli czas oczekiwania wyznaczony przez placówkę, w której określone świadczenie ma być wykonane, jest dłuższy niż czas wyznaczony przez naszego lekarza, to wówczas należy poszukać placówki zagranicznej, która będzie mogła wykonać to świadczenie w krótszym terminie wskazanym przez lekarza. Wtedy możemy wystąpić o udzielenie zgody na leczenie za granicą.

By uzyskać omawianą zgodę, należy złożyć wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego ze względu na miejsce zamieszkania. Wzór wniosku znaleźć można na stronie internetowej www.kpk.nfz.gov.pl, oraz w oddziałach NFZ.
Wniosek może wypełnić i złożyć sam zainteresowany, a także przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona.

Wniosek ten w części wypełniany jest przez wnioskodawcę (lub osoby wyżej wskazane), w części zaś przez lekarza kierującego na określone leczenie. Lekarz wypełniający wniosek musi to być lekarz ubezpieczenia zdrowotnego posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

Dyrektor oddziału NFZ przeprowadza postępowanie wyjaśniające, a następnie wydaje decyzję administracyjną, w której mogą zapaść następujące rozstrzygnięcia:

1. zgoda na leczenie za granicą, o którą występował zainteresowany (będzie to zgoda na leczenie w wybranej przez nas placówce),
2. odmowa zgody na leczenie za granicą, ale z jednoczesnym wskazaniem podmiotu – świadczeniodawcy – w Polsce, który wykona niezbędne świadczenie opieki zdrowotnej w terminie, jaki wskazał lekarz kierujący nas na badanie jako czas, w którym świadczenie to winno być udzielone (musi to być podmiot, który ma umowę o świadczenie opieki zdrowotnej z NFZ),
3. odmowa, w sytuacji, gdy udzielenie zgody:

   a) stwarza dla zdrowia świadczeniobiorcy znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia;

   b) stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa;

   c) ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych;

4. odmowa udzielenia zgody ze względu na fakt, że świadczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym w naszym kraju.

Przepisy prawa dopuszczają też sytuacje, że dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ wskaże inną placówkę zagraniczną niż określona we wniosku jako tę, która ma udzielić interesującego wnioskodawcę świadczenia. Może to nastąpić, gdy:

1. na podstawie dostępnej wiedzy i dotychczasowego doświadczenia dyrektor oddziału NFZ stwierdzi, że podmiot ten gwarantuje lepszą jakość świadczeń opieki zdrowotnej;
2. koszt wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku jego udzielenia przez ten podmiot będzie znacznie niższy od kosztu udzielenia tego świadczenia przez zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, wskazany we wniosku.

Może zaistnieć też sytuacja, że dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ odmówi zgody, o którą występujemy na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (implementujących Dyrektywę Transgraniczną)(, a wyrazi zgodę na leczenie zagraniczne na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

We wniosku można zaznaczyć, że wnioskodawca nie godzi się na taką zmianę i udzielenie mu zgody na leczenie na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Do wniosku o wyrażenie zgody na uzyskanie świadczenia zdrowotnego za granicą należy dołączyć:

• dokumentację medyczną,
• pisemną informację o terminie udzielenia świadczenia w Polsce w placówce, w której zgłosiliśmy się do wykonania określonego świadczenia opieki zdrowotnej (taką informację szpital, przychodnia lub inny podmiot ma obowiązek na nasze żądanie wystawić).

Co warto podkreślić, od decyzji tej można się odwołać w ciągu 14 dni do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

F. Ustalenie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uzyskanych za granicą.

Zarówno w sytuacji kiedy zgoda NFZ jest potrzebna na leczenie zagraniczne, jak i wówczas gdy zgody uprzedniej nie musimy uzyskać, trzeba brać pod uwagę kwestię kosztów wykonania konkretnego świadczenia za granicą.

Jeżeli chodzi o wysokość finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych za granicą, to należy pamiętać, że Narodowy Fundusz Zdrowia zwraca zainteresowanemu tyle, ile płaci zakładom opieki zdrowotnej (lub innym podmiotom) za wykonanie takiego samego świadczenia w Polsce.

Decydując się więc na uzyskanie świadczenia za granicą, należy sprawdzić dokładnie, jaki jest jego koszt najpierw w Polsce, a następnie za granicą. Jeśli chodzi o wycenę wykonania określonych świadczeń w Polsce, to można zwrócić się z pisemnym zapytaniem do oddziału NFZ o koszt udzielenia interesującego nas świadczenia w naszym kraju. Fundusz udziela informacji przybliżonych, a wzór formularza zapytania można znaleźć na stronie: http://www.kpk.nfz.gov.pl

Kolejnym krokiem jest sprawdzenie ceny za określone świadczenie w różnych krajach. Co istotne, zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez pacjenta z tytułu uzyskania danego świadczenia za granicą, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku przez jednostkę wykonującą świadczenie. Jeśli koszt świadczenia wykonanego za granicą jest wyższy niż koszt wykonania tego samego świadczenia w Polsce, to różnicę trzeba będzie pokryć z własnej kieszeni. Jak już wyżej wspomniano, to zainteresowany pokrywa cały koszt leczenia, a dopiero potem występuje o zwrot kosztów do Narodowego Funduszu Zdrowia, a zatem trzeba dysponować konkretną sumą, by zapłacić za granicą za wykonane świadczenie.

Warto też pamiętać, iż zwrotu kosztów dokonuje się w walucie polskiej.

G. Procedura ubiegania się o zwrot kosztów świadczenia wykonanego za granicą (bez względu na to, czy była konieczna uprzednia zgoda NFZ czy też nie).

Po wykonaniu świadczenia, zapłaceniu za świadczenie i powrocie do kraju należy wystąpić o zwrot poniesionych kosztów. Wniosek o zwrot kosztów należy złożyć do dyrektora wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego ze względu na miejsce zamieszkania. Wniosek może złożyć sam zainteresowany świadczeniobiorca, jego małżonek, krewni i powinowaci do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez wnioskodawcę.

Wzór wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej poniesionych za granicą można znaleźć na stronie: www.kpk.nfz.gov.pl oraz w oddziałach wojewódzkich NFZ. Należy go wypełnić i dołączyć do niego następujące załączniki:

1. oryginał lub kopię skierowania, zlecenia (gdyż to skierowanie jest podstawą oceny, że świadczenie było potrzebne);
2. oryginał rachunku wystawionego przez świadczeniodawcę. Rachunek powinien zawierać następujące informacje:
   • dane wystawcy rachunku oraz datę jego wystawienia;
   • dane pacjenta, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów;
   • określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 albo dane dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych (jeśli nie da się tego określić na podstawie rachunku, trzeba dostarczyć dodatkową dokumentację);
3. kwotę zapłaconą za procedurę.

Jeżeli dokumenty nie są sporządzone w języku polskim, to do wniosku należy dołączyć ich tłumaczenie (nie musi być to tłumaczenie przysięgłe).

Prawidłowo wypełniony i skompletowany wniosek należy złożyć w ciągu 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie, którego dotyczy wniosek. Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ wydaje decyzję w ciągu 30 dni od momentu wszczęcia postępowania (jeśli sprawa nie wymaga postępowania wyjaśniającego), w razie konieczności wyjaśnienia niejasności czas ten może przedłużyć się do dni 60, a w przypadku, gdy konieczny jest kontakt z zagranicznymi instytucjami odpowiedzialnymi za koordynację świadczeń opieki zdrowotnej w państwie wykonania świadczenia, czas ten może wynieść nawet 6 miesięcy. Dyrektor oddziału NFZ wydaje decyzję administracyjną, od której istnieje możliwość odwołania się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Jeśli decyzja nie zostanie zaskarżona, to w ciągu 7 dni od jej uprawomocnienia środki finansowe zostają przekazane według wyboru wnioskodawcy:

• albo na jego rachunek bankowy,
• albo za pośrednictwem przekazu pocztowego.

Dominika Buchalska, adwokat

Błąd: Nie znaleziono pliku licznika!Szukano w Link do folderu liczników

Artykuł publikowany w ramach projektu TYFLOSERWIS - INTERNETOWY SERWIS INFORMACYJNO-PORADNICZY dofinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

Dodano: 22-11-2015 21:26:10