Ku zrozumieniu dysfunkcji wzroku - Aneta Bester

Pisząc ten artykuł, postanowiłam spojrzeć na kłopoty wzrokowe z perspektywy, kolokwialnie mówiąc, „człowieka z ulicy”, przeprowadzić Czytelnika przez tę tematykę od samego początku. Skłoniły mnie do tego częste pytania rodziców moich dysfunkcyjnych wzrokowo uczniów, którzy albo zgłaszają się do specjalisty zbyt późno, albo – wychodząc z gabinetu – są kompletnie zagubieni, bo nie rozumieją wady wzroku swojego dziecka, albo mimo iż mają w ręku diagnozę okulistyczną, nie mają pojęcia, co dalej… A przecież, aby pomóc dziecku z dysfunkcją wzroku, warto najpierw poznać, zrozumieć i uświadomić sobie problem, z jakim ono się zmaga.

Powszechnie wiadomo, że aż 80 procent informacji docierających ze świata zewnętrznego człowiek odbiera za pomocą analizatora wzrokowego, zatem wzrok pełni dominującą rolę w poznawaniu rzeczywistości, zjawisk, przedmiotów oraz ma kluczowe znaczenie w codziennym funkcjonowaniu każdego człowieka.

Według światowych danych szacuje się, że dysfunkcje narządu wzroku obejmują już 1 procent populacji, a liczba ta ma tendencję wzrostową. Zmysł widzenia rozwija się u dziecka najintensywniej od urodzenia do szóstego roku życia, dlatego należy wykazać optymalną dbałość, by wady wzroku nie zaburzały tego procesu.

 

Czy badania przesiewowe wystarczą

Gdy rodzi się dziecko, przechodzi swoje pierwsze, podstawowe badanie wzrokowe. Jeśli przyszło na świat o czasie, to jego oko jest nadwzroczne i ma wielkość około 75 procent oka osoby dorosłej. Im wcześniej dziecko się rodzi, tym ma niższą wagę urodzeniową, a co za tym idzie, z uwagi na niewydolność wielonarządową, obarczone jest większym ryzykiem różnych schorzeń. Jednym z nich jest retinopatia wcześniacza, która jeszcze do niedawna prowadziła do całkowitej ślepoty. Dlatego wcześniaki poddawane są badaniu właśnie pod kątem tej choroby.

ROP czyli retinopathy of prematurity to choroba niedojrzałej siatkówki polegająca na nieprawidłowym procesie unaczynienia, z jednoczesnym rozrostem tkanki łącznej. Bezpośrednią przyczyną ROP jest mało zaangażowany wiek ciążowy i niska masa urodzeniowa dziecka, jako czynniki w głównej mierze przyczyniające się do ryzyka retinopatii. Ale dochodzą do tego jeszcze: tlenoterapia powodowana zaburzeniami oddychania, związanymi z dysplazją oskrzelowo-płucną, zaburzenia krzepnięcia krwi noworodka, infekcje wewnątrzmaciczne i okołoporodowe oraz działania terapeutyczne.

Normą jest, iż w kilku pierwszych miesiącach życia niemowlęta mogą widzieć wyraźnie wyłącznie z odległości 16-25 cm od ich twarzy, lecz proces widzenia usprawnia się z każdym kolejnym tygodniem życia: mózg dziecka uczy się poczucia głębi, koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz umiejętności oceny odległości.

Pierwsze profilaktyczne badanie wzroku dziecka przeprowadzone powinno być około 2-3 roku życia, przy założeniu, że wcześniej nie zaobserwowaliśmy żadnych niepokojących objawów. Rozważając konsultację dziecka u specjalisty wzrokowego, należy brać pod uwagę również obciążenia rodzinne: na przykład gdy jedno z rodziców ma zeza, różnowzroczność lub wysoką nadwzroczność, badanie u dziecka należy koniecznie przeprowadzić już w pierwszym roku jego życia. Warto dodać, iż mała komunikatywność dziecka w tym wieku nie stanowi przeszkody w badaniu, ponieważ na jego użytek okulista zakrapla oczy malucha preparatem porażającym akomodację oka powodującym rozszerzenie źrenic dziecka.

Kolejne badania wzroku powinny zostać wykonane u dwu-, cztero- oraz sześciolatka, kiedy to dzieci poddawane są badaniom bilansowym przez lekarza pierwszego kontaktu. Tu również należy dodać, iż brak umiejętności czytania i pisania u malucha nie stanowi przeszkody w badaniu, ponieważ litery i cyfry zastępowane są optotypami w postaci obrazków. Zadaniem dziecka siedzącego z zasłoniętym oczkiem w odpowiednio określonej odległości od tablicy jest określenie, co na niej widzi. Celem tego bardzo prostego, nieinwazyjnego badania jest stwierdzenie krótkowzroczności lub nadwzroczności (dalekowzroczności) malucha. Nie każdy jednak wie, co kryje się za tymi terminami.

O krótkowzroczności mówimy wtedy, gdy dziecko wykazuje trudność z wyraźnym dostrzeganiem przedmiotów będących w dużej od siebie odległości; prościej ujmując: nie widzi z daleka. Natomiast w przypadku nadwzroczności pacjent nieprawidłowo widzi przedmioty położone zarówno daleko, jak i blisko siebie. Celem skorygowania obu wspomnianych wad stosuje się szkła korekcyjne.

Nieskorygowana lub nierozpoznana wada wzroku w pierwszych latach życia może doprowadzić u dziecka do zeza lub niedowidzenia. Badania kontrolne warto wykonywać również dlatego, że dziecko (szczególnie to bardzo małe) nie ma świadomości, że źle widzi. Nie poinformuje więc rodzica, że coś mu się przed oczkami rozmazuje.

 

Dziecko nie wie, jak ma widzieć

Ponieważ wszystko, czego dzieci się uczą, dociera do nich głównie kanałem wzrokowym, uczniowie z niewykrytymi dysfunkcjami wzrokowymi są w szalenie niekorzystniej sytuacji zarówno w szkole i podczas wielu innych aktywności poza nią. Trudności wzrokowe mogą zaburzać również prawidłowe ustawienie gałek ocznych oraz kształtowanie widzenia obuocznego, co może skutkować znaczącymi zaburzeniami w rozróżnianiu, zapamiętywaniu oraz odtwarzaniu figur geometrycznych. Dzieci takie z trudem wykonują prace graficzne oraz mają zawężoną wyobraźnię przestrzenną, co przekłada się na kłopoty we wzrokowym utrwalaniu obrazów figur czy orientacji na mapie. Uczniowie tacy wdrażając się w umiejętność czytania, robią to bardzo wolno, co spowodowane jest wydłużoną koncentracją celowaną na rozpoznawanie kształtu liter i wyrazów podobnych do siebie graficznie. Na dalszym etapie edukacyjnym uczniowie słabowidzący mylą znaki graficzne, przestawiają i opuszczają litery, zgadują wyrazy, mają trudności z głośnym czytaniem. Problemy pojawiają się także podczas pisania: błędy i przestawianie liter, opuszczanie drobnych elementów graficznych czy znaków interpunkcyjnych, pomyłki w przepisywaniu oraz pisaniu tekstów z pamięci.

Warto pamiętać, że dzieci z nierozpoznanymi lub nieprawidłowo określonymi wadami wzroku, zaburzeniami w ruchach gałek ocznych bywają mylnie diagnozowane jako dyslektyczne, nadreaktywne lub nadpobudliwe. A to może przyczynić się do znacznych opóźnień w edukacji dziecka.

Co zatem zrobić, by nie dopuścić do takich trudności? Prócz opisanych wyżej przesiewowych czy bilansowych kontroli wzroku dziecka konieczne są dodatkowe konsultacje specjalistyczne, gdy zaniepokoją nas specyficzne symptomy.

 

Co może niepokoić? Kiedy do specjalisty?

W samym wyglądzie oczu dziecka niepokoić mogą oczy zezujące lub poruszające się niezależnie od siebie, oczy zaczerwienione lub notorycznie załzawione, powieki obarczone zaschniętą wydzieliną oczną lub często pojawiający się jęczmień.

Zachowanie dziecka również może nakierować nas na spostrzeżenie, że ma ono kłopoty wzrokowe. Kiedy? Gdy maluch:

• unika patrzenia z bliska;
• ma skrócony okres koncentracji uwagi, a my odnosimy wrażenie, że nasza pociecha nieustannie buja w obłokach;
• specyficznie obraca lub przechyla główkę, by bezwiednie umożliwić sobie patrzenie na obiekt jednym okiem;
• wykazuje duży wysiłek podczas czytania, pracy grafomotorycznej czy to w zeszycie, czy na tablicy;
• podczas obserwacji zamyka lub zakrywa jedno oczko;
• przejawia niski poziom koordynacji wzrokowo-ruchowej (przemawiać za tym będzie niezręczność podczas wykonywania czynności ruchowych typu wchodzenie i schodzenie ze schodów, zabawy z piłką, obsługi guzików czy sznurowadeł, jazdy na rowerze czy hulajnodze, itp.);
• jest nadpobudliwy i nadmiernie ruchliwy, wykazuje chwiejność emocjonalną oraz prezentuje duże zmęczenie po aktywnościach związanych z koncentracją wzrokową.

Do katalogu skarg samego dziecka, na które powinniśmy zwrócić uwagę należą częste bóle i zawroty głowy, nudności, pieczenie lub swędzenie oczu, informacje od dziecka o zamazywaniu się widzianego obrazu lub podwójnym widzeniu. Pamiętajmy jednak, że wzrok dziecka powinien być badany nie tylko w momencie rozpoczęcia jego nauki w szkole, ale również na dalszych etapach edukacji, między innymi w dziesiątym, trzynastym, szesnastym i osiemnastym roku życia.

 

Czy widzieć 20/20 to dobrze czy źle?

Wychodząc od lekarza okulisty, rodzic małego pacjenta otrzymuje do ręki enigmatycznie brzmiący wynik visus oka prawego, visus oka lewego i co dalej? Wielu z nich z pewnością zastanawia się, jak zinterpretować taką ocenę widzenia. Przeciętnemu człowiekowi trudno z szeregu cyferek widniejących na rozpoznaniu okulistycznym czy ortoptycznym wywnioskować, co i jak faktycznie widzi jego dziecko, jak otrzymany wynik przedkłada się na codzienne funkcjonowanie wzrokowe pacjenta.

Do podstawowego badania wzroku w dal służy tablica Snellena, przed którą pacjent siedzi w odległości 5-6 metrów (podczas badania wzroku do dali). Oznaczenie będące wynikiem badania wzroku ma ścisły związek z jego ostrością, podawane jest w postaci ułamka lub ułamka dziesiętnego. Obecnie częściej używana jest jednak skala dziesiętna, na której odpowiednie optotypy są rozmieszczone w 10 rzędach. Najniższy rząd pacjent powinien odczytać z odległości 5 metrów, najwyższy z odległości 50 metrów.

W liczniku podaje się odległość, z której pacjent widzi; w mianowniku – odległość, z której powinien widzieć. Patrzymy z odległości wyznaczonej na tablicy dla konkretnego rzędu:

Vod = 1,0 (pełna ostrość wzroku); VOD = se (sine correctione – bez korekcji).

Dla przykładu:

• Vos = 0,3 se (widzi lewym okiem rząd trzeci tablicy);
• Vod = 0,1 se (0,5 cc -2,0 Dsph) – pacjent widzi bez korekcji pierwszy rząd od góry, z korekcją -2,0 Dsph widzi pół tablicy;
• Vod = 0,3 sc (1,0 cc +4,5 Dsph) – pacjent widzi trzeci rząd bez korekcji, całą tablicę widzi z korekcją +4,5 Dsph.

Badanie ostrości wzroku do bliży polega na czytaniu z odległości 30 centymetrów każdym okiem osobno standaryzowanego tekstu z tablic Snellena do bliży pisanego literami o wzrastającej wielkości. Wszystkie litery zgodnie z zasadą Snellena powinny być odczytywane z odpowiedniej odległości wynoszącej odpowiednio od 0,5 do 3,0 metrów. Prawidłowe odczytanie najmniejszego druku przyjmowane jest jako norma, a jego zapis wygląda następująco:

SnOD = 0,5 (pełna ostrość wzroku do bliży – ostrość wzroku oka prawego do bliży wg Snellena wynosi 0,5), gdzie:

Sn – Snellena; O – ostrość wzroku; D,S – prawe lub lewe oko.

Schorzenia układu wzrokowego wpływają na percepcję wzrokową. Jakość percepcji zależy więc od wielu czynników. Jednym z nich jest rodzaj schorzenia i następstwa funkcjonalne, czyli najczęstsze problemy w funkcjonowaniu wzrokowym, jakie danemu schorzeniu może towarzyszyć.

 

Zrozumieć określenia dysfunkcji wzroku

Podczas omawiania problematyki osób z dysfunkcją wzroku często pojawiają się określenia, z odróżnieniem których przeciętny człowiek może mieć trudność: osoby całkowicie niewidome, niewidome od urodzenia, ociemniałe, słabowidzące, niewidome z „resztkami wzroku”, niewidome z „poczuciem światła”, niedowidzące. Co zatem oznaczają powyższe terminy?

• Całkowicie niewidomy – to osoba, która jest całkowicie pozbawiona wrażeń wzrokowych. W czynnościach dnia codziennego posługuje się technikami bezwzrokowymi, porusza się w dużej przestrzeni z pomocą drugiej osoby (przewodnika), za pomocą białej laski lub psa przewodnika. Nie czyta pisma w czarnodruku, a czyta i pisze za pomocą pisma punktowego Braille’a (może go jednak nie znać);
• Osoba niewidoma od urodzenia – ktoś, kto urodził się niewidomy lub stracił wzrok w wyniku choroby czy urazu w pierwszych pięciu latach swojego życia. W życiu dorosłym niewidomy od urodzenia nie zachowuje wrażeń wzrokowych zakodowanych podczas dzieciństwa, funkcjonuje jak osoba całkowicie niewidoma;
• Osoby ociemniałe – to osoby, które straciły wzrok z przyczyn wymienionych powyżej, ale w wieku ponad 5-6 roku życia. Ich poziom funkcjonowania jest bardzo różny – w zależności od wieku, w którym nastąpiła utrata wzroku, tzn. zależy od sumy doświadczeń nabytych z latami życia.
• Osoby słabowidzące mają ostrość widzenia między 0,02 a 0,3 według Snellena, zaś ich funkcjonowanie zależy od tego, czy słabowzroczność nie jest sprzężona z inną niepełnosprawnością. Słabowidzący powinni poruszać się z krótką białą laską sygnalizacyjną. W czytaniu i pisaniu posługują się tekstem czarnodrukowym, wspomagając się szkłami korekcyjnymi oraz/lub specjalistycznymi pomocami optycznymi. Część osób w tej grupie to osoby z tzw. „resztkami wzroku”, których ostrość widzenia mieści się między 0,02-0,05 i tu problemy nasilają się, ponieważ zazwyczaj nie można im dopasować pomocy optycznej. Wiele czynności dnia codziennego osoby te wykonują technikami bezwzrokowymi, często posługują się brajlem. Zaleca się poruszanie z laską, ale w praktyce bywa z tym różnie;
• Osoby z poczuciem światła to takie, które odróżniają jedynie dzień od nocy: po wejściu do pomieszczenia są w stanie powiedzieć, gdzie są okna lub lampa – na zasadzie wskazania kierunku światła. Są również w stanie „zobaczyć” duże bryły budynków lub zlokalizować cień dużego obiektu. Stopień owego poczucia światła jest mocno zróżnicowany, ale wbrew wrażeniu osób sprawnych wzrokowo jest ono niesamowicie pomocne w orientacji i samodzielnym poruszaniu się. W czytaniu i pisaniu osoby z poczuciem światła posługują się pismem Braille’a lub przy użyciu nowych technologii, a czynności dnia codziennego wykonują bezwzrokowo z użyciem technik charakterystycznych dla osób całkowicie niewidomych.

 

Warto dodać, że do określania stopnia niepełnosprawności wzrokowej służą trzy grupy:

• stopień znaczny – ostrość wzroku nie przekracza 0,05 w lepszym oku, z optymalną korekcją okularową albo ich pole widzenia w tym oku jest ograniczone do 20° i mniej;
• stopień umiarkowany – ostrość wzroku od 0,06 do 0,10 w lepszym oku z korekcją okularową lub pole widzenia ograniczone jest do 30° w tym oku;
• Stopień lekki – ostrość wzroku od 0,11 do 0,30 w lepszym oku z optymalną korekcją.

Będąc przy temacie kategoryzacji funkcjonowania wzrokowego oraz wyjaśniając specjalistyczną nomenklaturę, chciałabym zwrócić uwagę na dwa pojęcia bardzo często stosowane zamiennie, co jest ogromnym błędem: słabowidzenie oraz niedowidzenie.

Jak wspomniałam ze słabowidzeniem mamy do czynienia, gdy osoba ma ostrość widzenia pomiędzy 0,02 a 0,3 według Snellena. Natomiast z niedowidzeniem stykamy się wówczas, gdy przeważnie wskutek choroby oczu osoba nie jest w stanie widzieć precyzyjnie mimo optymalnie dobranej korekcji okularowej. Kiedy niedowidzenie (ambliopia) dotyczy tylko jednego oka i jest wrodzone lub powstało we wczesnym dzieciństwie, można sobie nie zdawać z niego sprawy i dowiedzieć się o nim dopiero podczas badania wzroku. Tego typu niedowidzenie można próbować wyleczyć pod kierunkiem ortoptysty, zasłaniając czasowo oko widzące lepiej. Ważnym jest, że o powodzeniu leczenia decyduje wiek dziecka oraz ścisłe stosowanie się do zaleceń ortoptysty.

 

Katalog specjalistów ochrony wzroku

Rodzice czują się przytłoczeni diagnozą, a dodatkowo często nie rozumieją wyników badań okulistycznych i mają trudności w odnalezieniu się w nowej roli – opiekuna dziecka niepełnosprawnego. Dlatego potrzeba im pełnego, wieloaspektowego zakresu informacyjnego oraz wsparcia psychologicznego, co powinien zapewnić model wczesnego wspomagania rozwoju dziecka, wczesnej rehabilitacji i wczesnej interwencji. Do kogo jednak się udać? Jakiego specjalistę wybrać, by optymalnie poprawić sytuację wzrokową?

• Okulista to zazwyczaj specjalista pierwszego kontaktu, gdy niepokoi nas wygląd oczu bądź widzenie naszego dziecka. Jest to specjalista w zakresie diagnostyki i leczenia chorób oczu, również w zakresie doboru okularów korekcyjnych oraz aplikacji soczewek kontaktowych;
• Okulista strabolog to specjalista okulistyki ściśle związany z leczeniem zeza. Warto się zatem do niego udać, gdy niepokój budzi ustawienie oczu dziecka;
• Okulista kontaktolog specjalizuje się wyłącznie w precyzyjnym doborze soczewek kontaktowych;
• Optometrysta „praktykuje w zakresie badania refrakcji i zaopatrzenia w pomoce wzrokowe, a także w zakresie diagnozowania i właściwego postępowania w przypadku chorób oczu oraz rehabilitacji układu wzrokowego”. Specjalista ten zajmuje się optometryczną terapią widzenia, czyli usprawnianiem drogi, jaką pokonuje informacja wzrokowa, począwszy od oka aż do mózgu;
• Ortoptysta to specjalista wspomagający okulistę zarówno w diagnozie, jak i rehabilitacji pewnych funkcji wzrokowych, głównie zaburzeń w zakresie widzenia obuocznego oraz zaburzeń ruchomości gałek ocznych. Udamy się do niego głównie w przypadku niedowidzenia, zeza oraz zaburzeń widzenia obuocznego;
• Optyk wykonuje i naprawia okulary korekcyjne, zajmuje się wyłącznie techniczną stroną (nie doborem szkieł!);
• Tyflopedagog to specjalista pedagog zajmujący się wychowaniem, edukacją, terapią i rehabilitacją osób niewidomych i słabowidzących w placówkach oświatowych oraz poradniach specjalistycznych. Tyflopedagog może także zdobyć kwalifikacje do prowadzenia zajęć z orientacji przestrzennej, terapii widzenia osób słabowidzących, czy dobierania pomocy optycznych (np. lup, powiększalników);
• Terapeuta widzenia prowadzi ćwiczenia wzrokowe, których celem jest rozwinięcie u dzieci umiejętności prawidłowego posługiwania się wzrokiem. Trening wzrokowy służy zwiększaniu komfortu widzenia obuocznego, a dzięki regularnym ćwiczeniom jesteśmy w stanie nieoperacyjnie leczyć zeza, niedowidzenie i/lub inne zaburzenia funkcji wzrokowych. Terapia prowadzona jest w domu lub w specjalistycznych gabinetach; może wykonywać ją specjalista ochrony wzroku posiadający odpowiednie uprawnienia;
• Trener orientacji przestrzennej to specjalista, który podczas swoich zajęć z osobami niewidomymi i słabowidzącymi przyczynia się do wzbogacenia ich sfery poznawczej, rozwija ich pewność siebie i umiejętność samodzielnego poruszania się, ucząc zachowania środków bezpieczeństwa. Taki trening korzystnie wpływa na rozwój fizyczny osoby z niepełnosprawnością wzrokową, kształtuje prawidłową postawę i poprawia jego koordynację ruchową.

Niezaprzeczalnym jest, że specjalista ochrony wzroku – bez względu na to z jakiej jest dziedziny, działu nauki medycznej czy niemedycznej – powinien być kompetentny, przystępny i empatyczny.

By przeciwdziałać postawie bezradności i wspomóc zagubionego rodzica, ponad 1,5 roku temu Wydawnictwo „Ćwiczę Oko” wyszło naprzeciw zagubionym rodzicom, wydając książkę „W służbie oczom”, której mam przyjemność być współautorem. W tym zbiorczym opracowaniu można doczytać, kto i jaką terapią wzroku się zajmuje, co może zaoferować twojemu dziecku oraz jakie możliwości niesie wykonywanie zawodów związanych z widzeniem. Z lektury książki dowiecie się Państwo także, jak powinna przebiegać współpraca pomiędzy specjalistami wzrokowymi i rodzicami, bo tylko ona daje szanse na skuteczność terapii: https://sklep.barbarapakula.pl/?product=w-sluzbie-oczom

 

Ja natomiast pragnę, aby niniejsza publikacja Tyfloserwisu stanowiła dla Czytelnika wiedzę pomocną w lepszym zrozumieniu sytuacji, w jakiej znajdują się osoby niewidome i słabowidzące oraz ich bliscy. Mam nadzieję, że głębsze zrozumienie opisanych zagadnień przyczyni się do podjęcia odpowiednich działań w celu stworzenia optymalnych warunków życia zarówno dla osób z dysfunkcją narządu wzroku, jak i osób z ich najbliższego otoczenia.

Aneta Bester, tyflopedagog

Błąd: Nie znaleziono pliku licznika!Szukano w Link do folderu liczników

Artykuł publikowany w ramach projektu „TYFLOSERWIS 2018–2021 INTERNETOWY SERWIS INFORMACYJNO-PORADNICZY", dofinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

Dodano: 02-09-2020 13:19:33