Treść strony
Bardziej optymistycznie. Choroba AMD - Irena Pryszcz
Poprzedni artykuł poświęciłam zwyrodnieniu plamki żółtej typu Stargardta. Tym razem również omawiać będziemy obszar plamki żółtej, przybliżając zagadnienia związane z chorobą AMD. Już teraz mogę powiedzieć, że w wymiarze jej leczenia będzie bardziej optymistycznie niż ostatnio, ale po kolei.
Skąd wywodzi się nazwa schorzenia?
Skrót AMD pochodzi od pierwszych liter z angielskiego Age-related Macular Degeneration, w tłumaczeniu na polski: zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem.
Zanim poznamy różne aspekty AMD, przypomnijmy sobie drogę światła słonecznego padającego na nasze oko. Światło przenika przez rogówkę, soczewkę i ciało szkliste, by w końcu dotrzeć do siatkówki. To najważniejsza część narządu wzroku, która wyściela od wewnątrz gałkę oczną. W siatkówce ulokowane są receptory odbierające impulsy świetlne, a także fotoreceptory przekształcające energię świetlną w elektryczną. Zatrzymajmy się tutaj, patrząc na jej centralną część. To plamka żółta siatkówki, miejsce o największej rozdzielczości widzenia. Na tarczy siatkówki zbierają się komórki nerwowe, tworząc nerw wzrokowy, którym bodźce wędrują do mózgu. Zaburzenie któregokolwiek z tych etapów skutkuje nieprawidłowościami widzenia.
Jak objawia się zwyrodnienie typu AMD?
Przebieg
Objawami AMD są: pogorszenie widzenia, zauważalne zwłaszcza przy czytaniu, zniekształcone widzenie linii prostych, rozmycie krawędzi oglądanych przedmiotów, widzenie wyblakłych kolorów, mogą pojawić się również zniekształcenia obrazu.
Wyróżnia się dwie postaci zwyrodnienia: suchą (80–90 procent chorych) oraz wysiękową (10–15 procent chorych).
Postać sucha (nieneowaskularna) AMD
Postać sucha jest łagodniejszym typem AMD i cechuje się powolnym postępem choroby. Pogorszenie ostrości wzroku następuje u chorego stopniowo, w ciągu miesięcy lub lat. W tej postaci schorzenia obumierają komórki odpowiedzialne za prawidłowe odbieranie wrażeń wzrokowych oraz funkcjonowanie siatkówki oka. Sucha postać AMD charakteryzuje się występowaniem druz (złogi produktów przemiany materii siatkówki) i tzw. zanikiem geograficznym. Druzy pojawiające się w okolicy plamkowej, zwłaszcza jeśli występują bardzo licznie i zlewają się ze sobą, powodują gorsze widzenie przy słabym oświetleniu, wrażenie krzywienia liter lub ich pogrubiania w trakcie czytania. Zanik geograficzny, to wyraźnie odgraniczony, okrągły lub owalny obszar siatkówki w plamce, który powstaje w wyniku zmian zanikowych w warstwie nabłonka barwnikowego siatkówki, fotoreceptorów i naczyń włosowatych naczyniówki oka. Zmiany zanikowe powodują powolny spadek ostrości wzroku. Pacjent skarży się na trudności w czytaniu, ma wyraźnie gorsze widzenie przy słabym oświetleniu, utrudnione zachowanie ostrości i problemy z przeczytaniem rzędu liter w tekście.
Postać wysiękowa (neowaskularna, mokra) AMD
Postać mokra ma zazwyczaj ciężki przebieg, a znaczna utrata widzenia może nastąpić nawet w ciągu kilku dni. Z początku chory zauważa podczas czytania, że litery „falują”, z czasem jednak w centralnym polu widzenia pojawia się nagle duża szara lub czarna plama, która uniemożliwia czytanie i widzenie z bliskiej odległości. Wrażenie falowania liter wywołane jest uniesieniem siatkówki, pod którą utworzyły się nowe, patologiczne naczynia krwionośne. Stąd też określa się ją jako neowaskularną. Nowo utworzone naczynia krwionośne mają cienkie ścianki, przez które przedostaje się surowica krwi. Gdy ścianki naczynia pękną – krew rozlewa się pod siatkówką – dając u chorego objaw szarej lub czarnej plamy w centralnym polu widzenia. Z uwagi na to, że wysiękowe AMD może w ciągu kilku miesięcy doprowadzić do nieodwracalnej utraty widzenia, należy natychmiast po jego rozpoznaniu wdrożyć leczenie.
Uważa się, że nieprawidłowy wzrost naczyń związany jest genetycznie ze zwiększoną aktywnością czynnika VEGF. Bliżej przyczynom schorzenia przyjrzymy się w dalszej części artykułu.
A teraz trochę danych statystycznych, które jeszcze bardziej uzasadnią potrzebę rozpowszechniania wiedzy o tej chorobie.
Statystyka
Liczbę chorych na AMD w Polsce określa się na ponad 1,3 miliona, w tym aż 140 tysięcy ma zdiagnozowaną wysiękową postać AMD. Rocznie przybywa około 100 tysięcy nowych chorych na zwyrodnienie plamki związane z wiekiem.
AMD jest w krajach wysoko rozwiniętych główną przyczyną utraty wzroku u osób po pięćdziesiątym roku życia. W związku z wydłużaniem okresu życia, a tym samym tzw. starzeniem się społeczeństw, liczba pacjentów chorych na AMD rośnie bardzo szybko. Szacuje się, że AMD dotyka aż 30 procent osób po siedemdziesiątym roku życia.
Kto jest w grupie ryzyka?
Przyczyna zwyrodnienia plamki nie jest w pełni wyjaśniona. Uważa się, że choroba powiązana jest ściśle z czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Początek roku rzucił nowe światło na to zagadnienie.
Najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju AMD, również w oparciu o wskazania Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, to:
- wiek – jest najważniejszym czynnikiem ryzyka AMD,
- płeć – większe prawdopodobieństwo zachorowania jest u kobiet niż u mężczyzn,
- rasa – choroba częściej dotyczy osób rasy białej,
- uwarunkowania genetyczne – wykazano, iż u krewnych osoby chorującej na AMD jest ono dwudziestokrotnie większe w porównaniu do całej populacji,
- palenie papierosów – zwiększa ryzyko rozwoju AMD aż sześciokrotnie,
- choroby serca i układu krążenia – mogą powodować zaburzenia przepływu krwi w tkankach oka i sprzyjać rozwojowi AMD,
- otyłość – u osób z nadwagą stwierdzono obniżoną zawartość w plamce substancji, które eliminują wolne rodniki tlenowe,
- nadmierna ekspozycja na słońce – promieniowanie niebieskie jest szkodliwe na komórki nabłonka barwnikowego siatkówki,
- dieta – niedostateczna podaż antyoksydantów, nadmierne spożywanie alkoholu, pokarmów bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol zwiększają ryzyko wystąpienia AMD.
Początek roku przyniósł przełomowe odkrycie. Naukowcy z Wielkiej Brytanii i Holandii odkryli białko powiązane z rozwojem zwyrodnienia plamki żółtej typu AMD. Na łamach „Nature Communications” badacze donieśli, że osoby z AMD mają we krwi i w oczach więcej białka o nazwie FHR4. Białko aktywuje układ odpornościowy, tzw. układ dopełniacza, a jego zbyt intensywne działanie to główna przyczyna AMD.
Badając ludzki genom, naukowcy odkryli również, że geny decydujące o poziomie białka FHR4 wiążą się także z rozwojem choroby.
Jeden z autorów sukcesu badawczego, prof. Paul Bishop z University of Manchester, podkreśla, iż jednoczesne odkrycia dotyczące białek i genów dostarczają przekonujących dowodów na to, że FHR4 jest jednym z głównych elementów kontrolujących część układu odpornościowego wpływającą na oczy. Tak więc zdaniem naukowców odkrycie to jest szansą na nowe terapie i wczesne wykrywanie ryzyka choroby. To duża sprawa i duża nadzieja.
Mówiąc o przyczynach AMD, należy w tym miejscu wskazać czynnik VEGF, którego zwiększona aktywność skutkuje nieprawidłowym wzrostem naczyń pod siatkówkowych. VEG (z ang. vascular endothelial growth factor) jest w naszym organizmie czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyniowego. Rozpoznanie to dało podstawę do stworzenia terapii w mokrym AMD, która opiera się na podawaniu preparatów anty-VEG i jest obecnie ogólnoświatową procedurą leczniczą. Dokładniej przedstawię to w dalszej części artykułu.
Diagnostyka
Pierwszym krokiem jest zawsze wywiad lekarski i poznanie objawów, które mogą być symptomatyczne w AMD bądź sygnalizować inną chorobę oczu. Sprawdzana jest ostrość wzroku pacjenta do dali i bliży. Łatwym i użytecznym, domowym, a czasem i gabinetowym elementem badawczym jest test Amslera. Polega on na wpatrywaniu się przez chwilę w mały punkt narysowany na kwadracie podzielonym na mniejsze (jest to regularna kratka). Dla chorych na AMD, również w przypadku Stargardta, narysowane linie będą wyglądać w sposób zniekształcony, falisty, choć w rzeczywistości to linie proste.
W rozpoznaniu zwyrodnienia kluczowe są:
- badanie oka za pomocą lampy szczelinowej,
- sprawdzenie ciśnienia wewnątrzgałkowego oka,
- badanie dna oka,
- koherentna tomografia oka (OCT),
- angiografia fluoresceinowa (AF).
Badanie OCT wykonuje się tomografem optycznym. To nowoczesna, bezinwazyjna metoda diagnostyczna, będąca już standardem w okulistyce. OCT pozwala na szczegółowe zobrazowanie struktury oka i wykrycie różnych zmian patologicznych oka. Otrzymując trójwymiarowe obrazy, o bardzo wysokiej rozdzielczości, plamki i otaczającej ją siatkówki, można ocenić zaawansowanie procesu chorobowego i wykluczyć inne możliwe przyczyny utraty wzroku.
Angiografia fluoresceinowa polega na dożylnym podaniu pacjentowi fosforyzującej substancji zwanej fluoresceiną, która wraz z krwią wędruje do oka i jest wyraźnie widoczna po oświetleniu niebieskim światłem. Umożliwia to dokładniejsze określenie obszaru zmian i zakresu uszkodzeń, w tym wychwycenie nieprawidłowo unaczynionej siatkówki, charakterystycznej w wysiękowym AND.
Leczenie
Postępowanie w tym zakresie uzależnione jest od postaci AMD, którą rozpoznano u pacjenta oraz stopnia zaawansowania choroby.
W przypadku postaci suchej AMD nie ma leczenia, zaleca się suplementację witaminami. Niektóre prywatne ośrodki, na pojedyncze druzy i pełną ostrość wzroku, proponują zabieg laserem 2RT, żeby odmłodzić siatkówkę. Jednak należy tu wskazać, iż Polskie Towarzystwo Okulistyczne nie rekomenduje tego zabiegu.
Inaczej wygląda sytuacja pacjentów z mokrą postacią AMD, a więc tą najgroźniejszą w skutkach. Mamy tu dobre informacje. Ostatnich kilkanaście lat przyniosło wielki postęp w leczeniu pacjentów z wysiękowym AMD, chroniąc ich przed całkowitą utratą wzroku.
Znacząco zmieniła się również sytuacja polskich pacjentów w zakresie dostępności leczenia. Jeszcze kilkanaście lat temu była ona bardzo niska. Pacjenci mogli ratować swój wzrok tylko prywatnie w wybranych ośrodkach. Zmiana nastąpiła w 2008 roku, kiedy to Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził zasady finansowania świadczeń zdrowotnych w oparciu o jednorodne grupy pacjentów (JGP). Leczenie odbywało się w ramach tzw. grupy B02, były pieniądze z ogólnego kontraktu i jedna osoba, np. ordynator decydował, jak będzie leczył pacjenta z AMD i jakimi środkami.Przełomem okazał się rok 2015. Dla pacjentów z AMD stworzono pierwszy w Polsce program lekowy w okulistyce. Dzięki niemu wydatnie zwiększyła się dostępność pacjenta do terapii. Program daje gwarancję na stabilne leczenie, na ciągłą opiekę nad pacjentem. Podstawą prawną funkcjonowania programu jest obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 1 maja 2015 roku i tam też w ramach załącznika znajdą Państwo szczegółowy opis programu. Na potrzeby tego artykułu, ograniczę się tylko do kilku istotnych, moim zdaniem, informacji.
Kto może wziąć udział w programie?
Pacjenci z aktywną, wysiękową postacią AMD, którzy spełnią ściśle określone kryteria włączenia leczenia.
Na czym polega leczenie w ramach PL?
Pacjenci są leczeni iniekcjami doszklistkowymi leków antyangiogennych, czyli zastrzykami do wnętrza gałki ocznej, oczywiście w miejscowym znieczuleniu. Zastrzyki zawierają lek hamujący powstawanie i rozwój nieprawidłowych naczyń pod siatkówką. Stosowane leki to: afliberceptem (Eylea®) lub ranibizumabem (Lucentis®).
Wczesne rozpoznanie mokrego AMD i szybkie rozpoczęcie takiego leczenia może zatrzymać utratę wzroku, a u niektórych chorych nawet poprawić widzenie.
W ciągu pierwszego roku leczenia pacjent otrzymuje siedem takich zastrzyków, a w dwóch kolejnych latach te dawki są sukcesywnie zmniejszane. Choroba jest zwyrodnieniowa, a leczenie polega na stabilizacji widzenia i chroni przed utratą wzroku.
Z każdym rokiem program podlega modyfikacji na korzyść organizacji opieki okulistycznej. Ośrodki zaangażowane w program, a jest ich około 150, dostosowują swoją organizację pracy w taki sposób, aby zwiększyć dostępność leczenia, przyjąć jak największą liczbę pacjentów i skrócić kolejki oczekujących na serię zastrzyków.
Warto zasięgnąć informacji, gdzie najszybciej można rozpocząć leczenie, bo chociaż dąży się do standaryzacji tych usług i ich usprawnienia, są różnice między ośrodkami, a w przypadku postępującego AMD czas ma ogromne znaczenie.
Ile osób zostało objętych programem?
Programem obecnie jest objętych 25 tysięcy osób, a przeszło przez niego już 90 tysięcy. Pacjenci trafiający do programu jako pierwszorazowi, czyli nieleczeni wcześniej w innym miejscu, osiągają bardzo dobre wyniki.
Napawa to dużym optymizmem, choć pamiętajmy, że niestety nie każdemu można w ten sposób pomóc. Nie wszyscy pacjenci zostaną zakwalifikowani do programu, co w dużym uproszczeniu można określić, że nie są w grupie pacjentów rokujących na zadawalające efekty leczenia w programie.
Co z pacjentami niezakwalifikowanymi do PL?
W takim przypadku otrzymują oni świadczenie B84 finansowane przez NFZ. W ubiegłym roku niestety zmniejszono finansowanie programu lekowego AMD. Mam też dobrą informację. W czasie epidemii COVID-19, która wiele zmieniła w naszym życiu, realizacja programu lekowego AMD jest niezagrożona. Poinformowała o tym, podczas październikowego Kongresu „Zdrowie Polaków”, prof. Bożena Romanowska-Dixon – prezes elekt Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Usłyszeliśmy, że epidemia nie wpłynęła w znaczący sposób na sytuację pacjentów z AMD. Są oni w sposób niezagrożony badani, kontrolowani i leczeni. Niewielka grupa spośród nich ma przesunięte terminy bądź się wykrusza. Są to znikome przypadki.
Zalecenia
Jest kilka wskazówek, istotnych dla zminimalizowania ryzyka wystąpienia choroby i wspomagania jej leczenia. Większość z nich jest uniwersalna, przydatna w zachowaniu ogólnego dobrostanu.
A więc na początek: właściwa dieta. Jedzmy pokarmy bogate w witaminy, mikroelementy i barwniki: luteinę oraz zeaksantynę. Wszystkie one to antyoksydanty, mówiąc prościej antyutleniacze, będące naszą bronią w walce ze szkodliwymi wolnymi rodnikami. Warzywa i owoce to podstawowe źródło antyoksydantów. Duże ilości luteiny i zeaksantyny znajdziemy w zielonych warzywach liściastych.
Jedzenie ryb, szczególnie tych tłustych i dostarczanie tłuszczu z olejów roślinnych jest niezbędne do prawidłowej kondycji siatkówki. Ryby zawierają niezbędne minerały jak cynk czy selen oraz nienasycone kwasy tłuszczowe z grupy omega-3, w tym niezwykle cenny kwas DHA.
Jak pokazują najnowsze badania, kwasy te są niezbędne w przeciwdziałaniu i leczeniu AMD. Znajdziemy je również w orzechach i migdałach, które zawierają jednocześnie witaminę E oraz mangan i miedź – silne antyutleniacze. Miedź dodatkowo poprawia trwałość naczyń krwionośnych. Znajdziemy ją także w rybach i pieczywie pełnoziarnistym.
Pamiętajmy o wyraźnym ograniczeniu spożywania tłustego, czerwonego mięsa oraz produktów o wysokim indeksie glikemicznym. Nie zawsze zawartość węglowodanów idzie w parze ze wspomnianym indeksem, ale pokarmy wysoko słodzone nigdy nie są naszym sprzymierzeńcem. Są smaczne, ich jedzenie dla wielu z nas to przyjemność, ale niosą ze sobą nieprzyjemne, chorobliwe konsekwencje. Można dokładnie prześledzić wskaźniki glikemiczne poszczególnych pokarmów. Jest to spora dawka przydatnej wiedzy. Warto pamiętać, że pokarmy mało przetworzone są najzdrowsze, a więc wracamy do jedzenia warzyw i owoców. Jeśli nie mamy problemów z przewodem pokarmowym, warto zrezygnować z pieczywa pszennego o wyższym IG, a wprowadzić np. pełnoziarniste, żytnie o niższym indeksie. Dobrze zamiast ziemniaków i białego ryżu, które mają wysoki indeks glikemiczny, wprowadzić do swej diety różne kasze oraz ciemny ryż. To naprawdę możliwe.
Co jeszcze?
Lekarze zalecają suplementację diety preparatami zawierającymi luteinę i zeaksantynę, witaminę C i E, cynk i selen oraz niezbędne kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3 (głównie DHA).
Pamiętajmy jednak, że nawet najlepsze suplementy nie zastąpią korzyści płynących z prawidłowej, zrównoważonej diety.
Chrońmy też nasze oczy przed szkodliwym promieniowaniem UV. Niekontrolowana ekspozycja na światło słoneczne sprzyja powstawaniu wolnych rodników. Powoduje to uszkadzanie elementów komórek siatkówki. Niestety wciąż wiele osób nosi okulary przeciwsłoneczne nieposiadające filtra UV. Bądźmy rozsądni przy dokonywaniu wyboru takich okularów i używajmy ich latem oraz zimą, jeśli będzie śnieżna.
I kończąc już, ruch to zdrowie. Obyśmy mieli wiele do niego okazji i zdrowi byli w tym niezwyczajnym czasie.
Źródło:
Irena Pryszcz
Błąd: Nie znaleziono pliku licznika!Szukano w Link do folderu liczników
Artykuł publikowany w ramach projektu „TYFLOSERWIS 2018–2021 INTERNETOWY SERWIS INFORMACYJNO-PORADNICZY", dofinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
Dodano: 20-12-2020 15:47:08
