W pogoni za postępem - dr n. med. Alicja Barwicka

Świat biegnie do przodu w szalonym tempie i dotyczy to wszystkich dziedzin życia. Każdy dzień przynosi nowe odkrycia, nowe wynalazki, nowe idee, w rezultacie których nasza codzienna egzystencja ulega zmianom. Postęp (na szczęście) nie omija też medycyny i pojawiają się coraz bardziej doskonałe rozwiązania dotyczące diagnostyki i leczenia. Niestety, dla bardzo wielu chorych, w tym chorych okulistycznie, rozwój ten następuje jednak zbyt wolno. Czas oczekiwania na poprawę własnego zdrowia, a nieraz i ratowanie życia, nie zawsze liczy się w latach czy dniach, niekiedy w nanosekundach.

 

Jak gonić postęp i nie pozostać w tyle?

Bardzo niedawno podczas biegu maratońskiego w Wiedniu Kenijczyk Eliud Kipchoge przebiegł dystans 42 195 metrów w czasie 1:59:40,2. Tym samym człowiek pokonał kolejną postawioną sobie barierę i przebiegł maraton w czasie poniżej dwóch godzin. Skoro już się to udało, znajdą się naśladowcy i ktoś kiedyś również ten rekord pobije. Przeciętny lekarz również musi szybko podążać za postępem w naukach medycznych, by dla dobra i bezpieczeństwa leczonych przez siebie osób nie zostawać w tyle. Nie jest to łatwy bieg, bo lekarski „maraton” trwa przez całe zawodowe życie. Kolejne pokolenia absolwentów wydziałów lekarskich uczelni medycznych są wyposażone w wiedzę, jaką aktualnie dysponuje świat. Zaczynając swoje kariery zawodowe, szybko się jednak przekonują, że ta najnowsza wiedza straciła już na swojej aktualności, a do procedur diagnostyczno-terapeutycznych weszły jakby niezauważalnie nowe technologie, inne leki czy bardziej nowoczesny sprzęt. Dziś na przykład o większości terapii genetycznych mówimy w czasie przyszłym, a za chwilę w wybranych grupach schorzeń będą stanowiły postępowanie standardowe. Żeby wszystkie nowe rozwiązania mogły wejść do codziennej praktyki lekarskiej, potrzeba w pierwszej kolejności żmudnej, codziennej pracy wielkiej liczby badaczy i naukowców, którzy we wszystkich ośrodkach naukowych świata nieustannie analizują, testują, oceniają i poprawiają skuteczność i bezpieczeństwo swoich pomysłów. Kiedy nowe rozwiązanie jest już zarekomendowane przez światowe i krajowe towarzystwa naukowe, nie koliduje z prawem i można je wdrożyć, zaczyna się kolejny proces związany z jak najszybszym dotarciem z tą wiedzą do lekarzy praktyków. Ta część procesu musi się odbywać bardzo szybko, bo na zastosowanie tych innowacyjnych rozwiązań czekają przecież chorzy. Żeby lekarz mógł poznać i opanować nowe procedury diagnostyczne czy techniki operacyjne, trzeba czasu. Jeśli jednak aktualizuje swoją wiedzę i umiejętności na bieżąco – chory ma gwarancję, że jego proces diagnostyczno-terapeutyczny jest zawsze oparty o aktualną wiedzę medyczną. To na tyle ważna powinność lekarza, że jest ujęta w podstawowym akcie prawnym dotyczącym jego zawodowej aktywności (Ustawa o zawodzie lekarza, Rozdz. 3, Art. 18). Nie można jednakże wszystkich specjalistów z danej dziedziny zgromadzić w jednym czasie i jednym miejscu, żeby ich przekonać do postępowego kierunku działania, wyjaśnić mechanizm zmian. Pamiętajmy też, że nowe procedury medyczne to nowe technologie, zupełnie inny sprzęt diagnostyczny i odmienne od dotychczasowych techniki operacyjne wymagające często odpowiednio długiej nauki, by móc je prawidłowo stosować. Dlatego dystrybucja aktualnych naukowych informacji musi się odbywać wielokanałowo. Podstawą jest korzystanie z aktualnych doniesień naukowych publikowanych w literaturze fachowej oraz uczestnictwo w zjazdach, konferencjach, kursach doskonalących i sympozjach naukowych.

Czym jest ustawiczne szkolenie podyplomowe?

W ciągu ostatnich 20-30 lat nastąpił wręcz niewiarygodnie duży postęp w zakresie diagnostyki i leczenia chorób oczu. Nie było specjalnie trudne przekonanie lekarzy praktyków do możliwości, jakie niosą za sobą nowe procedury lecznicze, zwłaszcza te dotyczące mikrochirurgicznych zabiegów okolicy pogranicza szklistkowo-siatkówkowego (inaczej obszar witreoretinalny) czy minimalnie inwazyjnych operacji w jaskrze. Spektakularne efekty terapeutyczne zachęciłyby do stosowania największego nawet niedowiarka. Podobnie jest z coraz bardziej precyzyjnymi metodami diagnostycznymi. Jeszcze nie tak dawno musiał nam wystarczać wygląd okolicy plamkowej siatkówki. Dziś badanie metodą optycznej koherentnej tomografii (OCT) pozwala ocenić każdą warstwę siatkówki, zobaczyć dokładnie obszar objęty obrzękiem, czy sprawdzić grubość siatkówki w dołku centralnym. Nie potrafimy już sobie wyobrazić, jak można było do niedawna oceniać stopień zaawansowania neuropatii jaskrowej i prognozować progresję, nie dysponując powszechnie dziś dostępnymi badaniami obrazowymi, które precyzyjnie potrafią wręcz „policzyć” komórki zwojowe siatkówki i włókna nerwowe tworzące nerw wzrokowy. Krótkotrwałe, nieinwazyjne badania (skaningowa oftalmoskopia laserowa – HRT, skaningowa polarymetria laserowa – GDx, OCT jaskrowe, badanie ultrasonograficzne – USG gałki ocznej czy tomografia komórek zwojowych siatkówki i siatkówkowej warstwy splotowatej wewnętrznej – GCL/GCC) dają konkretną odpowiedź co do rodzaju i zakresu uszkodzeń w nerwie wzrokowym. Również farmakoterapia notuje rewolucyjne zmiany. Wraz z poznaniem patologicznych mechanizmów schorzeń pojawiły się nowe, coraz bardziej innowacyjne leki. Większy wybór terapii to nie tylko możliwość dostosowania się do przebiegu schorzenia, ale i większe możliwości eliminowania reakcji alergicznych. Jednak akceptacja dla korzystania z diagnostyczno-leczniczych nowości to dopiero początek drogi wprowadzenia postępu do zawodowej teraźniejszości. Wszystkiego trzeba się nauczyć. Badania diagnostyczne należy bardzo dobrze poznać, by potem potrafić interpretować wyniki i wyciągać z nich wnioski. Ogromnym wyzwaniem dla chirurgów jest nauka nowych procedur chirurgicznych. Trwa często dość długo, by ostatecznie, wraz z nabywaniem doświadczenia, można było każdy zabieg wykonywać prawidłowo, z zachowaniem nie tylko zasad sztuki lekarskiej, ale i bezpieczeństwa. Wszystkie problemy związane z aktualizacją wiedzy medycznej, jej bieżącym przyswajaniem i wdrożeniem do codziennej praktyki byłyby dla przeciętnego lekarza niezwykle trudne do pokonania bez korzystania z najnowszej literatury medycznej i częstego udziału w naukowych wydarzeniach, takich jak zjazdy, kursy doskonalące, konferencje i sympozja.

Siła „złotych standardów”

W kwestii organizowanych cyklicznie wydarzeń naukowych dotyczących zagadnień diagnostyki i leczenia chorób oczu rok 2019 nie różni się istotnie od lat poprzednich, jest jednak jedna, ale ważna różnica. Otóż w czerwcu w Warszawie miał miejsce uroczysty, bo tym razem jubileuszowy, 50. Zjazd Okulistów Polskich zorganizowany przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (PTO). Podczas tego branżowego spotkania zapewniono wyjątkowo urozmaiconą formę przekazu wiedzy, nie zabrakło też nowinek i gości z zagranicy. Uczestnicy mogli wybierać tematykę dotyczącą interesujących ich zagadnień, w szczególności wśród sesji plenarnych, satelitarnych, filmowych, plakatowych, kursów edukacyjnych, wetlabów, nie mówiąc już o wymianie poglądów i doświadczeń podczas kontaktów kuluarowych. Liczni wystawcy sprzętu niezbędnego do wyposażenia gabinetów i klinik przedstawili bogatą ofertę w zakresie aparatury diagnostycznej, począwszy od najbardziej podstawowej, aż po tę z najwyższej półki. Bardzo ciekawie prezentowała się oferta producentów sprzętu chirurgicznego, w tym mikroskopów operacyjnych i narzędzi nie tylko do przeprowadzenia operacji witreoretinalnych [w obszarze ciałka szklistego i siatkówki]. Bardzo szeroka tematyka obejmowała zagadnienia ze wszystkich dziedzin pracy lekarza okulisty, ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń, w których ciągle nie potrafimy odnieść ostatecznego terapeutycznego sukcesu, albo wręcz przegrywamy z chorobą. Dlatego też mnóstwo uwagi poświęcono problemom takim jak: jaskra, AMD, cukrzycowy obrzęk plamki i retinopatia cukrzycowa, choroby siatkówki, stożek i dystrofia rogówki, nowotwory, powikłania po operacji zaćmy, retinopatia wcześniacza oraz urazy. Nadal mamy wiele dylematów w diagnostyce i leczeniu tych stanów, ale z poszczególnych wystąpień wynikało, że jest determinacja i starania, by jednak coś istotnego do prób rozwiązania tych poszczególnych problemów wnieść, by chociaż o krok przybliżyć się do wyleczenia pacjentów, którzy nie mają dziś na to szans. Większość wniosków zawierało informację o konieczności kontynuacji prac i pogłębieniu analiz, zwłaszcza że dysponujemy coraz lepszymi procedurami diagnostycznymi, dzięki którym potrafimy, na przykład, zajrzeć do konkretnych grup komórek, prześledzić ich funkcje, a tym samym określić przyczyny pojawiającej się patologii. Potrafimy też śledzić proces naprawczy, na przykład po doszklistkowym podaniu leku z grupy anty VEGF oceniać powrót do stanu wyjściowego zagłębienia dołka środkowego, oraz monitorować dynamikę odbudowy funkcji bioelektrycznej siatkówki. W próbach naprawy siatkówki wykorzystujemy najnowsze światowe doniesienia, stosując doszklistkowo już nie tylko preparaty anty VEGF czy sterydy, ale i terapię komórkową z wykorzystaniem frakcji liniowo ujemnych komórek szpikowych (Lin-). Szukamy powiązań patologii ze zmianami genetycznymi, w szczególności w chorobach, o których już wiemy, że mają takie uwarunkowanie. Potrafimy również, na przykład „wejść” do komórek czerniaka błony naczyniowej po napromienianiu niskimi dawkami wiązki protonów i promieniowaniem X, by ocenić różnice w naprawie popromiennych uszkodzeń DNA. Usuwamy zmętniałe soczewki coraz bardziej doskonałymi metodami mikrochirurgicznymi uwzględniającymi jednoczasową reakcję na rozmaite patologie zlokalizowane pozasoczewkowo wymagające często interwencji witreoretinalnych. Może to dotyczyć stosowania tamponad olejowych i gazowych z możliwym niekorzystnym wpływem podanej substancji na biomechanikę rogówki. W ektazjach rogówki, zwłaszcza w stożku, nadal szukamy skutecznej metody na zahamowanie procesu i doskonalimy techniki stosowane dotychczas, na przykład technikę zabiegu Cross linking służącego wytworzeniu dodatkowych wiązań krzyżowych pomiędzy włóknami kolagenu zrębu rogówki. Poświęcając wiele uwagi nowościom, podczas obrad Zjazdu podkreślano ogromną rolę, jaką w codziennej pracy lekarza okulisty odgrywają sprawdzające się od wielu lat (póki co nic nie jest w stanie ich zastąpić) konkretne metody diagnostyczne i terapeutyczne nazywane potocznie „złotymi standardami”. Do klasyki diagnostycznej należy gonioskopia, bo bez niej nie ocenimy parametrów kąta przesącza, z kolei klasykę chirurgiczną „złotych standardów” otwiera trabeculectomia, bo pomimo bardzo wielu metod chirurgicznego leczenia jaskry, w tym niewątpliwych zalet MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) – nadal w bardzo wielu przypadkach dopiero trabeculectomia przynosi zahamowanie progresji choroby. Oczywiście w odniesieniu do wielu schorzeń ciągle powstają nowe „złote standardy”, chociaż i tu napotykamy szereg problemów.

Nie tylko okrągłe jubileusze

Chociaż obrady 50. Zjazdu Okulistów Polskich stanowiły z pewnością największe okulistyczne wydarzenie naukowe bieżącego roku, to oczywiście sympozjów, konferencji i kursów doskonalących było znacznie więcej, a w kalendarzu 2019 roku co najmniej jeszcze kilka przed nami. Cykliczne posiedzenia naukowe poszczególnych oddziałów Polskiego Towarzystwa Okulistycznego stanowią chyba najliczniejszą grupę. Mają zawsze określoną tematykę i służą nie tylko przekazowi wiedzy, ale i wymianie poglądów, a często także żywym dyskusjom dotyczącym danego zagadnienia. Trzeba tu nadmienić, że postęp przynoszący tak wiele nowych procedur w zakresie diagnostyki i leczenia wymusza podział okulistów, którzy w swoich zawodowych drogach kierują się określonymi preferencjami, a taka polaryzacja skutkuje z jednej strony coraz węższym zakresem aktywności, zaś z drugiej – coraz większą jej precyzją. I tak rozwój nauki wyodrębnił spośród okulistów chociażby grupę chirurgów okulistycznych, a w niej podgrupy zajmujące się na przykład nowoczesnym mikrochirurgicznym leczeniem jaskry, zaćmy, przeszczepami rogówki, chirurgią refrakcyjną czy chirurgią obszarów witreoretinalnych. Grupa okulistów zajmująca się przede wszystkim leczeniem zachowawczym ma zupełnie inne problemy, a jeszcze z innymi spotykają się okuliści dziecięcy. Dlatego też zarówno spotkania członków PTO, jak i wiele innych tegorocznych konferencji poświęcono tak wielu różnym aspektom diagnostyki i leczenia chorób oczu. Na szczególne podkreślenie zasługuje tematyka siatkówkowych zmian u wcześniaków, nowoczesnych metod leczenia siatkówczaka (dostępnych również w Polsce), zagadnień z zakresu strabologii, przydatności i umiejętności interpretacji wyników nowych metod diagnostyki (np. połączenie angiografii fluoresceinowej z optyczną koherentną tomografią siatkówki – angio OCT, HRT, GDx, GCL/GCC) czy zagadnień dotyczących schorzeń błony naczyniowej, jaskry, siatkówki oraz terapii genowych. Istotną grupą zagadnień omawianych podczas tegorocznych spotkań naukowych są problemy interdyscyplinarne z pogranicza różnych specjalności lekarskich, a wysoka frekwencja na wykładach poruszających problematykę okulistyczną w zakresie pediatrii, alergologii, neurologii, psychiatrii, a nawet urologii, jest tego najlepszym przykładem. Jeszcze inną formą praktycznego doskonalenia własnych umiejętności są kursy doskonalące, podczas których poza zdobyciem informacji teoretycznych można brać bezpośredni udział w warsztatach praktycznych. Daje to chociażby możliwość poznania technik przeprowadzenia zabiegów z zakresu chirurgii refrakcyjnej, czy też w ramach nauki prawidłowej interpretacji wyników – analizowania dokumentacji konkretnych przypadków chorobowych uwzględniających badania dodatkowe takie jak OCT, Angio OCT, USG czy GDX.

#

Podyplomowe szkolenie ustawiczne jest w zawodzie lekarza sprawą absolutnie konieczną. Większość z nas poświęca na to sporą ilość swojego prywatnego czasu i spore środki finansowe. Robimy to przede wszystkim dla chorych, gdyż dysponując aktualną wiedzą i odpowiednimi do niej umiejętnościami, możemy wykonywać swój zawód zgodnie z jego podstawowym założeniem, czyli z należytą starannością. Mamy świadomość niedostatków wiedzy i wielu medycznych tajemnic, bo niejedna choroba nadal kpi sobie z naszych starań, ale dzięki codziennym małym krokom na drodze medycznego postępu idziemy jednak do przodu i z każdym dniem udaje się spełniać oczekiwania zdrowotne kolejnych grup osób potrzebujących fachowej pomocy.

Alicja Barwicka

Błąd: Nie znaleziono pliku licznika!Szukano w Link do folderu liczników

Artykuł publikowany w ramach projektu „TYFLOSERWIS 2018–2021 INTERNETOWY SERWIS INFORMACYJNO-PORADNICZY", dofinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

Dodano: 20-11-2019 13:13:56