Rogówka, czyli moc w doskonałości - dr n. med. Alicja Barwicka

Wszystkie tkanki naszego organizmu są fascynujące, a poznanie ich budowy skłania nas tylko do pokory przed ogromem mądrości natury. Jedną z takich niezwykłych, wręcz doskonałych struktur jest zlokalizowana w przedniej części gałki ocznej rogówka. Jest tak absolutnie przezroczysta, że praktycznie niewidoczna, a mimo to pełni kluczową rolę idealnego ośrodka optycznego załamującego promienie świetlne.

Gdzie jej szukać?

Kiedy patrzymy na zdrowe ludzkie oko, to poza układem powiek, wzajemnym ustawieniem gałek ocznych czy bladą spojówką dostrzegamy barwę i charakterystyczny rysunek tęczówki oraz szerokość i reakcję na światło źrenicy. A przecież tęczówka i jej otwór źreniczny są położone dość głęboko. Nie dostrzegamy idealnie przeziernej rogówki, która leży na przedniej powierzchni oka jak „szkiełko od zegarka” i na obwodzie łączy się z twardówką. Jest to pierwszy ośrodek optyczny oka mający bezpośredni kontakt ze światem zewnętrznym. Rogówka to struktura lekko wypukła, o kształcie elipsy nieco dłuższej w wymiarze poziomym (11-12 mm) w stosunku do krótszego o 1 mm wymiaru pionowego. Zajmuje dość duży obszar powierzchni gałki ocznej, bo aż . Jej najważniejsza, centralna część, o średnicy około 4 mm, ma grubość tylko 0,5 mm, ale obwodowo, zwłaszcza w najbardziej oddalonych od centrum sektorach, jest już zdecydowanie grubsza.

Niezrównana moc

Rogówka jest najważniejszym ośrodkiem optycznym oka, dysponującym mocą załamywania promieni świetlnych równą soczewce optycznej o wartości + 43 dioptrii. Dlatego też właśnie na nią przypada aż 74% całkowitej mocy łamiącej, jaką posiada oko ludzkie. Dla uzyskania tak dużej siły załamującej światło musi być idealnie przezroczysta, by żaden dodatkowy element morfotyczny tego załamania nie zakłócił. Po drugie musi mieć odpowiednio idealną krzywiznę powierzchni, perfekcyjnie gładką z zachowaniem absolutnie równoległych do siebie płaszczyzn powierzchni przedniej i tylnej. Po trzecie obie jej graniczne powierzchnie muszą stanowić silne, swoiste bariery zapewniające integralność tkanki i zabezpieczające przed wniknięciem do wnętrza rogówki substancji obcych. Zapewnienie tych wszystkich cech może się wydawać niemożliwe, bo już chociażby proces odżywiania wymaga naczyń krwionośnych, a przecież ich obecność zakłóciłaby to absolutnie przezierne środowisko. Ale rogówka pełni przede wszystkim rolę najważniejszego ośrodka optycznego, więc naczyń po prostu w niej nie ma. Sieć naczyniowa dostarczająca substancje odżywcze i odprowadzająca produkty przemiany materii nie wnika bezpośrednio do tkanki, dociera jedynie do jej obwodowej części zwanej rąbkiem. Również pozostałe cechy (idealna krzywizna i bariera utworzona przez przednią i tylną powierzchnię) są efektem specyficznej budowy.

Jak zbudować ideał?

Okazuje się, że do uzyskania idealnego ośrodka optycznego wystarczy pięć tkankowych warstw, przy czym cechę absolutnej przezroczystości rogówki (poza brakiem unaczynienia) zapewnia wysoko uwodniona, położona centralnie warstwa zrębu, zwana również istotą lub warstwą właściwą. Istnieje jeszcze jedna ochronna dla rogówki warstwa zewnętrzna. To film łzowy, który anatomicznie nie jest częścią rogówki, ale poprzez swoje funkcje jest przez wielu badaczy traktowany jako jej szósta warstwa. Ponieważ powierzchnia gałki ocznej, a tym samym przednia powierzchnia rogówki może się zetknąć z praktycznie każdym rodzajem zagrożenia z zewnątrz, to bariera ochronna jest dodatkowo wzmocniona właśnie przez film łzowy, pracę powiek i odruch mrugania. To właśnie film łzowy pokrywający rogówkę warstwą izolującą przed czynnikami zewnętrznymi tworzy jej idealnie gładką powierzchnię, zapewnia własności poślizgowe, właściwe nawilżenie, a także pośredniczy w odżywianiu, dostarczając tlen z powietrza i odprowadzając dwutlenek węgla. Centralna warstwa rogówki (zrąb) składa się z zespołu uporządkowanych włókien kolagenowych, stanowiących siatkę dyfrakcyjną ograniczającą rozproszenie promieni świetlnych przez wygaszanie fal interferencyjnych. Dla zapewnienia pełnej ochrony obu swoich powierzchni zrąb posiada dodatkowe wzmocnienia. Przednią powierzchnię mającą bezpośredni kontakt ze środowiskiem zewnętrznym chroni bariera złożona z wielu warstw nieustannie odnawiających się komórek nabłonka usytuowanych na litej, a przez to bardzo mocnej bezkomórkowej błonie. Pomiędzy komórkami nabłonka znajdują się liczne zakończenia nerwów czuciowych. Ta szczególna, obronna cecha każe reagować bólem na każdy obcy element, który zetknie się z przednią powierzchnią rogówki. Dlatego nawet najmniejszy pyłek, czy rzęsa nie mają szans na dłuższy kontakt z rogówką, bo silny dyskomfort i łzawienie zmuszą aparat ochronny do niezwłocznego pozbycia się intruza. Gęstość zakończeń nerwów czuciowych jest tu zresztą jedną z najwyższych u człowieka, a reakcja na dotyk rogówki jest około 100 razy wyższa niż sąsiedniej spojówki. Perfekcyjnie gładka powierzchnia nabłonka, pokryta filmem łzowym tworzy rodzaj lustra dodatkowo wzmacniającego wartości optyczne. Również od swej strony wewnętrznej ma rogówka silną barierę ochronną służącą blokowaniu wniknięcia do jej struktur płynu z sąsiadującej komory przedniej. Takim „uszczelniaczem” jest przede wszystkim jednowarstwowy śródbłonek oparty na wytrzymałej na urazy mechaniczne twardej, ale elastycznej błonie. W odróżnieniu od ciągle regenerującego się nabłonka, komórki śródbłonka rogówki nie ulegają w ciągu życia wymianie. Stąd każdy uraz rogówki, w tym również operacyjny, narusza integralność tej wewnętrznej bariery. Wklęsła tylna powierzchnia rogówki jest idealnie równoległa do przedniej utworzonej przez nabłonek i film łzowy. Pozwala to na maksymalne wyeliminowanie rozproszenie światła, a przez to zachowanie cech optycznych.

Czy ideał może chorować?

Mając tak bezpośredni kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, przednia powierzchnia rogówki jest narażona na działanie wielu potencjalnie niebezpiecznych czynników środowiskowych, również tylna powierzchnia może być miejscem wniknięcia przenoszonych drogą krwi patogenów chorobotwórczych pochodzących z wnętrza gałki ocznej albo z innych tkanek i narządów. Patologia rogówki może się też zacząć znacznie wcześniej, jeszcze w życiu płodowym, bo pierwsze różnicowanie jej warstw ma miejsce u pięciotygodniowego zarodka. W tym okresie kształtowanie się tkanek może zostać zaburzone wieloma, zwłaszcza genetycznie uwarunkowanymi patologiami. I tak np. może dojść do powstania rogówki zbyt małej, zbyt dużej, płaskiej, kulistej, zawierającej centralne ścieńczenie i uwypuklenie zwane stożkiem rogówki. Wszystkie te nieprawidłowości mogą się charakteryzować różnym zakresem zmian od prawie niezauważalnych, nieupośledzających widzenia, aż po ciężkie z bardzo złym rokowaniem. Mogą mieć stacjonarny charakter, a mogą też rozwijać się wraz ze wzrostem gałki ocznej i z wiekiem pacjenta. Niestety wielu wrodzonym patologiom rogówki mogą towarzyszyć inne zaburzenia struktur gałek ocznych. Nie tylko wrodzony, ale również (chociaż rzadziej) nabyty charakter mają zwyrodnienia rogówki (dystrofie). To często choroby wielonarządowe, gdzie zmianom rogówkowym towarzyszą zaburzenia metaboliczne i zmiany skórne. Dystrofie charakteryzują się powstawaniem obustronnych, symetrycznych zmian zmniejszających stopniowo przezierność tkanki. Rogówka nadal nie ma naczyń, a mimo to jej struktury powoli mętnieją. W zależności od warstwy, w której dochodzi do zmian, obserwuje się różne obrazy kliniczne, nieraz niewielkie, niewymagające leczenia, jednak często dochodzi do zaburzeń widzenia będących wynikiem co najmniej ograniczenia przezierności ośrodka optycznego. Jeśli zmiany obejmują warstwy powierzchowne stosuje się leczenie osłaniające rogówkę przed dodatkowym uszkodzeniem. Nieraz jednak to nie wystarcza i dla ochrony zrębu trzeba zastosować przeszczep. Jeśli uszkodzenie dotyczy głębokich warstw – farmakoterapia raczej nie daje poprawy i leczeniem z wyboru również staje się przeszczep rogówki.

Powszechne, nie znaczy banalne

Poza chorobami o uwarunkowaniach genetycznych istnieje wiele, znacznie częściej występujących, patologii rogówkowych. Do najczęstszych należą jej stany zapalne. Źródłem infekcji mogą być czynniki biologiczne (bakterie, wirusy, zarodniki grzybów chorobotwórczych, pierwotniaki), które przenikną ze środowiska zewnętrznego, przerwą ochronny płaszcz filmu łzowego, uszkodzą nabłonek i przenikną do tkanki. Z kolei patogeny lub też kompleksy immunologiczne charakterystyczne dla przewlekłych schorzeń o charakterze autoimmunologicznym mogą się także dostać do rogówki przez śródbłonek bezpośrednio z tkanek sąsiednich (spojówka, twardówka) albo drogą krwi nawet z bardzo odległych ognisk w szczególności w przebiegu kiły, gruźlicy czy reumatoidalnego zapalenia stawów. O przebiegu schorzenia i jego ostatecznym rokowaniu decyduje rodzaj patogenu i lokalizacja ogniska w odniesieniu do warstwy rogówki. Jeśli zmiany nie penetrują głęboko, goją się najczęściej dobrze i zwykle nie pozostawiają następstw. Jednak nawet niewielkie pozapalne przymglenie zlokalizowane centralnie może zaburzyć widzenie, bo stanowi już inny ośrodek optyczny i odmiennie niż reszta rogówki załamuje światło. Przebieg stanu zapalnego nie zawsze jest optymistyczny. Mogą zdarzać się nawroty infekcji, co przedłuża proces leczenia i obniża jego skuteczność. Pierwsza bariera ochronna, którą stanowi nabłonek rogówki zdecydowanie się wtedy osłabia i nie może już być tak efektywna. Obniża się odporność tkanki, dochodzi do nadkażeń wtórnych, chociaż organizm nie poradził sobie jeszcze z pierwotnym procesem zapalnym. Szczególnie niebezpieczne są infekcje wirusowe, zwłaszcza półpasiec oczny i zakażenie wywołane wirusem opryszczki, a także równie trudno poddające się leczeniu infekcje grzybicze. Kiedy proces zapalny penetruje głębiej, może dojść do uszkodzenia zrębu, patologicznego (bo zaburzającego przezierność) wniknięcia do rogówki naczyń krwionośnych, a nawet do martwicy tkanki ze wszystkimi tego następstwami dla procesu widzenia. Im głębiej penetruje infekcja, tym bardziej niepokojące skutki w postaci rozszerzenia się procesu chorobowego na wnętrze gałki ocznej. Groźnym rodzajem stanów zapalnych jest owrzodzenie rogówki często wywoływane przez bakterie. Kiedy w początkowej fazie bakteryjna infekcja nie poddaje się antybiotykoterapii, wtórnie dołącza się zakażenie grzybami chorobotwórczymi, co dodatkowo pogarsza przebieg. Proces chorobowy postępuje w głąb tkanki i jeśli nie zostanie w porę zatrzymany, może dojść do perforacji z ciężkimi następstwami w postaci nie tylko zniszczenia samej rogówki, ale i uogólnionego ciężkiego zapalenia głębszych tkanek oka.

Urazy zawsze groźne

Lokalizacja rogówki już sama w sobie zwiększa ryzyko wystąpienia urazu. Co prawda efektywna praca aparatu ochronnego oka razem z wielowarstwową budową rogówki i jej silnym unerwieniem czuciowym większość z potencjalnych zagrożeń eliminują, ale i tak urazy, zwłaszcza te powierzchowne, obejmujące głównie nabłonek rogówki, stanowią jedną z najczęstszych przyczyn wizyty w gabinecie okulistycznym. Powierzchowny uraz gałązką, zadrapanie rogówki rączką dziecka, niewłaściwa aplikacja soczewek nagałkowych czy obecność pod górną powieką ciała obcego powodują często otarcie rogówki i uszkodzenie nabłonka. Jednakże z racji silnego unerwienia czuciowego ból oka jest tak intensywny, że osoba poszkodowana raczej szybko trafia do gabinetu okulistycznego i otrzymuje właściwe leczenie. W rezultacie nabłonek zwykle szybko ulega wygojeniu i nie dochodzi do zainfekowania miejsca urazu. Równie częstym powodem silnego bólu oka jest obecność ciała obcego w powierzchownych warstwach rogówki. Ciało obce musi być bezwzględnie usunięte, gdyż bardzo szybko dochodzi do rozwoju odczynu zapalnego, a jeśli jeszcze materiał obcy jest metalem lub stopem i zawiera żelazo, to w wyniku procesu utleniania prawie natychmiast dochodzi do wytworzenia rdzy, która dodatkowo niszczy rogówkę. Kiedy siła urazu jest szczególnie duża, może dojść do przerwania ciągłości rogówki. Takie urazy należą do bardzo ciężkich, zwłaszcza jeśli dojdzie do wypadnięcia tkanek oka lub ich wciągnięcia w obszar rany. Ten stan wymaga pilnie zaopatrzenia chirurgicznego, a rokowanie bywa zwykle bardzo poważne. Pamiętać trzeba również o urazach chirurgicznych, które chociaż zawsze uzasadnione, mogą się wiązać ze zmniejszeniem liczby komórek śródbłonka, co z kolei (wobec braku zdolności jego regeneracji) może skutkować osłabieniem i dekompensacją bariery tworzonej przez tylną powierzchnię rogówki. Ciężkie uszkodzenia rogówki wiążą się również z oparzeniami, zwłaszcza oparzeniami chemicznymi, którym przecież zawsze towarzyszy (dodatkowo pogarszająca przebieg) reakcja termiczna. Niezależnie od rodzaju substancji, która była przyczyną oparzenia, trzeba ją natychmiast, jeszcze w miejscu wypadku wypłukać z worka spojówkowego. Biorąc pod uwagę możliwe następstwa tego typu urazów, najgroźniejsze dla oka są oparzenia zasadami, ponieważ stężone zasady zmydlając kwasy tłuszczowe błony komórkowej nabłonka rogówki, niszczą go i uzyskują dostęp do zrębu, a następnie uszkadzają jego włókna kolagenowe oraz śródbłonek. Nie napotykając już na przeszkodę, wnikają głębiej, niszcząc kolejne struktury gałki ocznej. Chociaż oparzenia kwasami mają równie dramatyczny początek, to proces destrukcji zazwyczaj nie przedostaje się do zrębu i głębszych struktur, gdyż kwasy w kontakcie z tkankami powodują denaturację białka i w ten sposób tworzą barierę utrudniającą przenikanie substancji drażniącej do tkanek położonych głębiej. Znacznie mniej groźne w zakresie następstw dla rogówki (choć bardzo bolesne) jest uszkodzenie nabłonka działaniem promieniowania UV. Z takim rodzajem urazu muszą się liczyć osoby korzystające z lamp opalających, obsługujący urządzenia spawalnicze czy zapaleni narciarze i amatorzy wypraw wysokogórskich z uwagi na długotrwałą ekspozycję na silne promieniowanie UV, przy jednoczesnym niedostatecznym zabezpieczeniu okularami ochronnymi z filtrem anty UV.

A leczenie?

Lokalizacja rogówki pozwala w większości przypadków na skuteczne stosowanie miejscowej farmakoterapii, przy czym celem jest zawsze odtworzenie w pełni przeziernego ośrodka optycznego. Zależnie od wskazań są to zazwyczaj preparaty zawierające antybiotyki, sterydy, niesterydowe leki przeciwzapalne czy środki przyspieszające regenerację nabłonka. W ciężkich urazach istnieją często wskazania do włączenia również leczenia chirurgicznego z przeszczepami rogówki włącznie.

#

Rogówka jest niezwykle ważną i wręcz doskonale zbudowaną strukturą optyczną oka, ale i jej nie omijają zagrożenia schorzeniami i następstwami urazów. Nie wolno prowokować sytuacji stanowiących dla niej potencjalne niebezpieczeństwo, ale też w przypadku wystąpienia niepokojących objawów „rogówkowych” (uraz w wywiadzie, ból, łzawienie, uczucie obecności ciała obcego, zaczerwienienie oka, pogorszenie widzenia) wizyta w gabinecie okulistycznym powinna się odbyć niezwłocznie.

dr n. med. Alicja Barwicka

Błąd: Nie znaleziono pliku licznika!Szukano w Link do folderu liczników

Artykuł publikowany w ramach projektu „TYFLOSERWIS 2018–2021 INTERNETOWY SERWIS INFORMACYJNO-PORADNICZY", dofinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

Dodano: 08-11-2019 13:05:41