Oswoić jaskrę - Irena i Marzena Pryszcz

Artykuł ten dedykujemy wszystkim, dla których stan zdrowia ich oczu oraz ich bliskich jest ważny, zdrowym i chorującym na jaskrę. Czym jest jaskra? Czy można się przed nią ochronić? Jak leczyć w przypadku jej zaistnienia?

A więc oswajamy jaskrę.

Najpierw krótka definicja. Jaskra to grupa chorób, których istotą jest neuropatia nerwu wzrokowego związana z charakterystycznym ubytkiem w polu widzenia. Neuropatie nerwu wzrokowego skutkują uszkodzeniem nerwu przewodzącego impulsy odebrane przez siatkówkę do ośrodków wzrokowych w mózgu. Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia jaskry jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe oczu. Dla zachowania możliwie najwyższej ostrości widzenia bardzo istotne jest jej wczesne wykrycie oraz właściwe monitorowanie choroby. W dużej mierze to od nas samych zależy jakość naszego życia. Statystyki pokazują niską częstotliwość odbywania wizyt okulistycznych przez pacjentów, szczególnie z mniejszych miejscowości, wśród osób mniej zamożnych oraz wśród osób starszych. Oczywiście może to mieć związek z brakiem gabinetu okulistycznego w miejscu zamieszkania czy dobrze nam znanym długim okresem oczekiwania na wizytę lekarską. Jednak nie powinno to mieć znaczenia w podjęciu dobrej decyzji, a jest nią badanie naszego wzroku przynajmniej raz w roku.

Wczesne wykrycie choroby to już połowa sukcesu.

Dotyczy to zarówno jaskry jak i choroby AMD. Szacuje się, że około połowa chorych na jaskrę jest nie zdiagnozowana. Zbyt późne wykrycie choroby wiąże się z nieodwracalnymi zmianami w nerwie wzrokowym, znaczącym ubytkiem w polu widzenia i bezbolesną postępującą utratą wzroku do ślepoty włącznie. Wcześnie wykryta i dobrze prowadzona jaskra daje nam szansę zachowania widzenia na możliwie najwyższym poziomie. A więc nie bójmy się jechania gdzieś dalej do dobrego ośrodka okulistycznego. Uświadamiajmy naszych najbliższych i uwrażliwiajmy na tę potrzebę.

Jakie badania powinny być wykonane dla prawidłowej diagnostyki?

badanie ostrości widzenia z kilku metrów na tablicy,

badanie w lampie szczelinowej,

badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego oka,

badanie kąta przesączania,

badanie grubości rogówki,

badanie pola widzenia,

badanie tarczy nerwu wzrokowego,

badanie OCT.

Badanie w lampie szczelinowej.

Badanie w lampie szczelinowej powinno być wykonane przed i po rozszerzeniu źrenic. Obserwacja całej gałki ocznej, czyli przedniego odcinka oka i jego dna, pozwala rozpoznać postać jaskry. Daje informację czy mamy do czynienia z pierwotną czy wtórną jej postacią.

Badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego oka.

Według wytycznych europejskich i polskich, pacjenci z jaskrą i jej podejrzeniem, powinni być badani tonometrem Goldmanna. Pomiar polega na analizie spłaszczenia rogówki. Badanie jest wykonywane w lampie szczelinowej, jest nieprzyjemne. Końcówka aparatu naciska na rogówkę spłaszczając ją i w ten sposób dokonując pomiaru. Jest to badanie po podaniu kropli znieczulających do oka. Natomiast jak pokazuje praktyka, w większości gabinetów okulistycznych pomiar ciśnienia dokonywany jest „strzelającym” tonometrem, który może zawyżać wyniki pomiaru.

Norma ciśnienia dla zdrowego oka to od 11 do 21 mm Hg. Jednak pamiętajmy, że jaskra może wystąpić również przy prawidłowym ciśnieniu oka, mówimy wtedy o jaskrze normalnego ciśnienia. Ten typ jaskry częściej występuje u kobiet z niskim ciśnieniem tętniczym, chorujących na migrenę, z zimnymi rękami i nogami.

Badanie kąta przesączania.

Badanie kąta przesączania wskazuje na postać jaskry, co pozwala dobrać metody lecznicze. Jaskrę dzielimy na jaskrę wrodzoną, pierwotną otwartego kąta, pierwotną zamkniętego kąta oraz wtórną, odpowiednio otwartego i zamkniętego kąta.

Badanie wykonane w znieczuleniu i po nałożeniu specjalnej soczewki na oko, daje odpowiedź czy mamy do czynienia z prawidłowym kątem przesączania, a więc otwartym czy nieprawidłowym, czyli zamkniętym.

Badanie grubości rogówki.

Dla określenia rzeczywistego ciśnienia wewnątrzgałkowego dokonuje się pomiaru grubości rogówki w jej centralnej części (pachymetria). Obserwuje się, że pacjenci z grubszą rogówką mają niższe ciśnienie, niż pokazuje to pomiar tonometrem. I odwrotnie pacjenci z cienką rogówką mają ciśnienie wewnątrzgałkowe wyższe niż wynik pomiaru. Ta indywidualna ocena grubości rogówki pozwala oszacować rzeczywistą wartość ciśnienia. Pacjenci z cieńszą rogówką są też bardziej narażeni na wystąpienie jaskry.

Badanie pola widzenia.

Badanie pola widzenia, zwane perymetrią, pozwala ocenić realny postęp choroby. Postępuje ona zwykle asymetrycznie i pacjent w życiu codziennym, mając lepsze widzenie w jednym oku, może nie zauważyć pogorszenia widzenia w drugim. Dlatego tak ważne jest systematyczne, przynajmniej raz w roku, wykonywanie tego badania, zwłaszcza przy dużych wahaniach wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. Przy podejrzeniu jaskry lub w jej początkowej fazie robi się również badanie pola widzenia typu FDT. Pozwala ono wykryć najwcześniejsze zmiany jaskrowe, szczególnie u ludzi młodych, które objawiają się zanikiem specjalnych komórek zwojowych siatkówki typu M, odpowiadających za widzenie w słabym świetle i postrzegających ruch. Ubytki tego typu są niewykrywalne w standardowym badaniu pola widzenia. Badanie jest krótsze i przyjemniejsze, niż perymetria standardowa. Można je wykonać nie zdejmując okularów, również u pacjentów z zaćmą.

Badanie tarczy nerwu wzrokowego.

Badania strukturalne GDX oraz HRT służą ocenie tarczy nerwu wzrokowego już w najwcześniejszej diagnostyce jaskry. Pozwalają na ilościowy pomiar struktury tarczy nerwu wzrokowego, określić zanik włókien nerwowych wokół tarczy. Są to na tyle czułe badania, że pozwalają na wykrycie pierwszych symptomów choroby na poziomie komórek zwojowych siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego, zanim w badaniu pola widzenia zostaną zauważone ubytki widzenia. Obecnie istnieją różne rodzaje tych badań. HRT jest skaningową tomografią, a GDX skaningową polarymetrią laserową.

Badanie OCT.

Badanie OCT wykonuje się tomografem optycznym. To nowoczesna, bezinwazyjna metoda diagnostyczna, będąca obecnie standardem w okulistyce. Pozwala na szczegółowe zobrazowanie struktury oka i wykrycie wszelkich zmian patologicznych związanych z takimi chorobami jak jaskra, zwyrodnienie plamki, zmiany cukrzycowe siatkówki czy nowotwory oka. Dla prawidłowej diagnostyki i monitorowania postępu już zdiagnozowanej jaskry, niektóre z tych badań wykonuje się kilkakrotnie. Każde z badań powinno być dobrej jakości, stąd bywa, że jesteśmy proszeni o ponowne jego wykonanie, co często zdarza się w przypadku badania pola widzenia. Pacjent uczy się w ten sposób prawidłowo wykonywać badanie. Pamiętajmy, że wyniki mogą się różnić, w przypadku badania na różnych aparatach, dlatego wskazane jest monitorowanie wzroku na tych samych urządzeniach, a więc najlepiej w tej samej placówce okulistycznej.

Program leczenia jaskry ustala się indywidualnie. Dobór metody leczenia uwarunkowany jest od rodzaju jaskry, wysokości ciśnienia wewnątrzgałkowego, stadium zaawansowania choroby, wieku pacjenta oraz szybkości rozwoju choroby. Celem leczenia jest osiągnięcie ciśnienia docelowego, a więc takiego, przy którym nie postępują już zmiany chorobowe, czyli uszkodzenie nerwu wzrokowego. Wartość ta jest różna dla różnych pacjentów. Pacjent może być leczony kroplami obniżającymi ciśnienie wewnątrzgałkowe bądź stosuje się zabieg laserowy, a także nowoczesne metody chirurgiczne. Obecnie są one stosowane na równi. Okulistyka odeszła od praktykowania najpierw leczenia zachowawczego, czyli kroplami, a potem w przypadku postępu choroby podejmowania kolejnych kroków – zabiegów laserowych, a w dalszej kolejności operacji chirurgicznych. Ogólnoświatowe badania wskazują, że u pacjentów wcześnie leczonych chirurgicznie nie obserwuje się postępu choroby, a czasem prowadzi nawet do jej cofnięcia. Jest to szczególnie zauważalne u małych pacjentów. Dlatego też w nowoczesnej terapii, zależnie od stanu zdrowia pacjenta, można mu proponować już we wczesnej fazie jaskry leczenie chirurgiczne, zamiast stałego przyjmowania kropli. Decyzja o postępowaniu zawsze rozpatrywana jest indywidualnie i dobierana tak, by osiągnąć możliwie najwyższą skuteczność i bezpieczeństwo. Jako skuteczność rozumie się tu zahamowanie progresji choroby bądź jej cofnięcie. Jak na obecny stan wiedzy okulistycznej, cofnięcie choroby można zaobserwować jedynie u pacjentów w młodym wieku, których rezerwa organizmu jest jeszcze wysoka. Bezpieczeństwem jest osiągnięcie zakładanej skuteczności z minimalnym ryzykiem wystąpienia niepożądanych skutków ubocznych terapii. W dziedzinie chirurgii jaskrowej dużo zmieniło się na lepsze. Najnowocześniejsze metody chirurgiczne mają wysoką skuteczność przy jednocześnie niższym ryzyku powikłań. Być może mają Państwo w swoim otoczeniu osoby, które niestety straciły wzrok po operacji na jaskrę. Były to operacje obarczone wysokim ryzykiem powikłań. Podczas zabiegu chirurgicznego zwiększającego odpływ cieczy z oka, tworzył się specjalny pęcherzyk, do którego ona spływała. Jednak nie dawało to gwarancji kontrolowanego odpływu cieczy i w skrajnych przypadkach dochodziło do gwałtownego i dużego spadku ciśnienia w gałce ocznej, który w skrajnych przypadkach doprowadzał do całkowitej ślepoty. To już przeszłość.

Dziś mamy do czynienia z chirurgią oka mało inwazyjną. Pojawiły się nowe metody, a te starsze zmodyfikowano dzięki dostępności technologii mało inwazyjnej. Okulistyka oferuje pacjentom metody bardziej bezpieczne.

A oto wachlarz procedur medycznych stosowanych w Polsce w leczeniu jaskry:

Leczenie kroplami przeciwjaskrowymi wymaga od pacjenta systematyczności, konieczności podawania leku o stałych godzinach, niejednokrotnie nawet kilka razy w ciągu dnia, co właściwie wiąże się z dyscypliną i nieraz zakraplaniem leku przez całe życie. Stosowanie kropli, tak jak to w przypadku praktycznie każdego leku może dawać różne niepożądane skutki uboczne. Pacjenci najczęściej doświadczają zaczerwienienia, świądu oraz uczucia pieczenia i kłucia oka, a także odczynów alergicznych. Może dochodzić do nieostrego widzenia oraz zaciemnienia koloru oczu. Ciekawostką jest, że podczas stosowania niektórych kropli występuje pozytywny efektu uboczny. Otóż u wielu pacjentów zauważono znaczne wydłużenie i wzmocnienie się rzęs. Okazało się, że odpowiedzialny za to jest zawarty w kroplach hormon prostoglandyna. Wydłuża on fazę wzrostu rzęs, co sprawia, że rosną długie. Efekt ten wykorzystywany jest w nowoczesnych odżywkach do rzęs, szczególnie pomocnych dla pacjentów leczonych onkologicznie, którzy wskutek chemii utracili rzęsy. W preparatach tych używa się analogu prostoglandyny, zwanej bimatoprost. Nie są to tanie produkty, natomiast wydajne i w większości przypadków wysoce skuteczne.

Jak najlepiej stosować krople? Starajmy się zakraplać 1-2 krople leku w środek powieki dolnej po jej lekkim odciągnięciu a po zakropleniu zamykać oczy na kilka minut, co pozwoli na lepsze wchłonięcie się substancji. Jest to tym bardziej ważne dla pacjentów stosujących dwa różne leki. Tu zaleca się zrobienie 5 do 10-minutowej przerwy między zakraplaniem, aby jeden preparat nie wypłukał drugiego.

Przyjrzymy się teraz leczeniu laserowemu.

Leczenie laserowe stosuje się najczęściej w przypadku jaskry z zamkniętym kątem przesączania, u pacjentów z otwartym kątem przesączania stanowi alternatywę leczenia farmakologicznego. Pacjentom z wąskim lub zamykającym się kątem przesączania z pomocą przychodzą zabiegi nazywane irydotomia. Polega ona na zrobieniu minimalnego otworu w tęczówce oka, który jako dodatkowa droga odpływu będzie usprawniał wymianę płynów między przednią i tylną komorą gałki ocznej. Bardzo często ten zabieg skutecznie wstrzymuje postęp jaskry, ale co najważniejsze zapobiega ostremu atakowi jaskry w oczach do tego predysponowanych. Dlatego jeśli jesteśmy nadwzroczni czyli na co dzień nosimy okulary z dużymi plusami to warto zbadać oczy pod kątem ryzyka wystąpienia ostrego ataku jaskry. Zabieg irydotomii niekiedy powtarza się, gdy z czasem zrobiona dziurka w tęczówce samoistnie zarośnie. Pacjenci z jaskrą otwartego kąta mogą mieć wykonane zabiegi laserowe nie na samej tęczówce, ale w kącie przesączania – wąskim gardle na drodze odpływu cieczy z oka. Są to tzw. zabiegi trabekuloplastyki laserowej w skrócie SLT lub najnowocześniejszy MLT. W obu przypadkach wiązka lasera poszerza i usprawnia naturalnie występujące w oku drogi odpływu cieczy. Terapia ta pozwala czasami obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe o 30% w stosunku do wartości początkowych. Jednak zabiegi te nie u wszystkich są skuteczne, a oczy po nich z biegiem czasu wymagają wdrożenia innych metod leczenia.

W przypadku bardzo zaawansowanej, nie poddającej się leczeniu jaskry, w ostateczności wykonuje się cyklofotokoagulację. Polega ona na celowym termicznym uszkodzeniu ciała rzęskowego otaczającego siatkówkę, aby doprowadzić do jego zaniku i zahamowania produkcji cieczy.

Leczenie operacyjne.

Istnieje kilka rodzajów operacji. Chirurg okulista wybiera ten najwłaściwszy dla pacjenta. Mamy do dyspozycji:

trabekulektomię,

jej odmianę z zastosowaniem różnego typu implantów przetokowych (drenujących) np. Ex-press,

kanaloplastykę,

sklerektomię.

Trabekulektomia jest operacją, której celem jest wytworzenie sztucznej przetoki (dodatkowego kanału), przez którą ciecz wodnista może wydostawać się z komory przedniej oka. Operacja jest bardzo skuteczna, ale obciążona ryzykiem powikłań, między innymi zaćmy. Dlatego często zaćmę operuje się wraz z jaskrą. Istnieje też trabekulektomia ze wszczepieniem implantu drenującego. Jest to ulepszona wersja trabekulektomii. Podczas tej operacji chirurg przy pomocy bardzo cienkiej igły umieszcza w oku wykonany ze stali chirurgicznej implant o mikroskopijnych rozmiarach. Niestety – ze względu na konieczność zastosowania precyzyjnego implantu – koszt takiej operacji jest poważniejszy, niż w przypadku tradycyjnej trabekulektomii.

Czas na innowacyjną chirurgię oka!

Już kilka ośrodków Polsce leczy najnowocześniejszymi metodami chirurgicznymi. Należą do nich m.in. Warszawa, Wrocław i Lublin.

Kanaloplastyka jest najnowszą, mało inwazyjną metodą leczenia jaskry. Wykorzystuje się w niej fizjologiczną drogę odpływu cieczy wodnistej (kanał Schlemma). Podczas zabiegu chirurg udrażnia istniejące drogi przepływu cieczy, usztywniając kanał specjalnymi implantami. Jest to rodzaj stentów, podobnych, jakie używa się np. w chirurgii naczyń serca. Nie tworzy się tu pęcherzyka filtracyjnego, co sprawia, że operacje te są wysoce bezpieczne, a ich skuteczność zaczyna dorównywać tym najbardziej skutecznym, a obarczonym dużym ryzykiem powikłań. A więc w przypadku kanaloplastyki mamy wysoką skuteczność i bezpieczeństwo.

Sklerektomia głęboka niepenetrująca jest bezpieczną metodą operacyjną, w której wykorzystuje się 4 drogi odpływu, pęcherzyk filtracyjny oraz 3 nowe drogi odpływu, co pozwala na dobrą regulację ciśnienia bez ryzyka hipotomii, czyli gwałtownego, niekontrolowanego spadku ciśnienia w oku. Rozmiary pęcherzyka są mniejsze.

Kolejną metodą jest irydektomia chirurgiczna: bardzo podobna w przebiegu i skutkach do irydotomii laserowej, ale dokonywana na drodze chirurgicznej. Decydują się na nią pacjenci, u których są przeciwwskazania do zabiegu laserowego.

Pacjentom z bardzo zaawansowaną jaskrą z objawami bólowymi i wysokimi wartościami ciśnienia śródgałkowego z pomocą przychodzi krioterapia ciała rzęskowego. To działanie niskimi temperaturami na ciało rzęskowe, odpowiedzialne za produkcję cieczy wodnistej. Jeśli zabieg krioterapii zostanie powtórzony w ciągu 3-6 miesięcy, ciśnienie może zacząć utrzymywać się na stałym poziomie, pacjent musi jednak pozostać pod opieką lekarza.

Tak w skrócie wygląda obecna sytuacja w leczeniu jaskry. Zdaję sobie sprawę, że przytoczone nazwy procedur medycznych nie brzmią zbyt przyjaźnie dla naszych uszu, ale takie to mamy nazewnictwo.

Medycyna, w każdej dziedzinie, wciąż idzie na przód. W leczeniu jaskry uzyskuje się coraz wyższą skuteczność z jednocześnie wysokim bezpieczeństwem. Myślę, że doczekamy się również metody na odbudowanie tkanki nerwu wzrokowego. Regeneracja uszkodzonych komórek nerwowych w różnych partiach naszego ciała to wezwanie, przed którym stoi medycyna.

Irena i Marzena Pryszcz

Skonsultowano z lek. med. Dorotą Mierzejewską

Błąd: Nie znaleziono pliku licznika!Szukano w Link do folderu liczników

Dodano: 19-02-2018 13:45:14